Ist niedriger doch besser? Metaanalyse stellt gelockerte Blutdruckziele für Diabetiker infrage

Inge Brinkmann

Interessenkonflikte

18. Februar 2015

Erst kürzlich haben die europäischen und amerikanischen Leitlinien die Blutdruckziele für die antihypertensive Therapie bei Patienten mit Diabetes gelockert. Statt eines systolischen Blutdrucks von unter 130 mmHg wie früher wird seitdem ein Zielwert von unter 140 mmHg als ausreichend angesehen. In einem aktuellen Review im Journal of the American Medical Association – der bislang umfangreichsten Metaanalyse zum Thema – finden sich nun jedoch Hinweise, dass es sich dabei um eine zu pauschale Lockerung gehandelt haben könnte [1].

Prof. Dr. Hermann Haller

Denn zumindest das Risiko für Schlaganfälle und pathologische Proteinurien verringerte sich auch bei Diabetespatienten mit einem systolischen Ausgangswert von weniger als 140 mmHg – also bei Patienten, die nach den aktuellen Empfehlungen gar keine Blutdruck senkende Therapie mehr erhalten müssten. Ein Effekt, der sich auch noch bei Zielwerten von unter 130 mmHg zeigte.

Prof. Dr. Hermann Haller, Direktor der Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen an der Medizinischen Hochschule Hannover, möchte die Empfehlungen aufgrund der aktuellen Metaanalyse nicht grundsätzlich infrage stellen. Zunächst einmal bestätige die Analyse nur, dass Typ-2-Diabetiker von einer Senkung des systolischen Blutdrucks auf weniger als 140 mmHg profitierten, erklärt er gegenüber Medscape Deutschland.

Er gibt auch zu bedenken, dass Leitlinien eher pauschal seien und nicht jeden Einzelfall abbilden könnten. „Der Umgang mit Typ-2-Diabetikern, die beispielsweise Ausgangswerte von weniger als 140 mmHg aufweisen, bleibt eine Einzelfallentscheidung und hängt auch von weiteren individuellen Risikofaktoren ab.“

Wurde bei den neuen Zielwerten für Diabetiker die gesamte Faktenlage berücksichtigt?

 
Der Umgang mit Typ-2-Diabetikern, die beispielsweise Ausgangswerte von weniger als 140 mmHg aufweisen, bleibt eine Einzelfall-entscheidung und hängt auch von weiteren individuellen Risikofaktoren ab. Prof. Dr. Hermann Haller
 

Erst im Juni 2013 haben die European Society of Hypertension (ESH) und die European Society of Cardiology (ESC) ihre aktualisierten Hypertonie-Leitlinien mit neuen Zielwerten für Patienten mit Diabetes vorgestellt. Anfang letzten Jahres verabschiedeten sich auch die Amerikaner in ihrer JNC 8-Leitlinie von der strafferen Blutdruckeinstellung bei dieser Patientengruppe.

Die Autoren der Leitlinien verwiesen vor allem auf die Resultate der umfangreichen ACCORD-Studie, in der hypertensive Typ-2-Diabetiker entweder auf einen systolischen Zielblutdruck von unter 120 mmHg oder unter 140 mmHg eingestellt worden waren. Zwar nahm unter der aggressiveren Blutdrucksenkung das Risiko für einen Schlaganfall ab. Die Rate kardiovaskulärer Ereignisse, die man mit der Therapie vor allem bekämpfen möchte, unterschied sich in beiden Gruppen jedoch nicht. Gleichzeitig stieg das Risiko schwerer Nebenwirkungen der Blutdrucksenkung wie Hypotonie, Synkopen, Bradykardien oder Arrhythmien, Hyperkaliämien, Angioödeme und Nierenversagen, signifikant in der aggressiver therapierten Gruppe an.

Das Autorenteam um Connor A. Emdin vom The George Institute for Global Health an der britischen Oxford Universität schreibt nun in ihrer Veröffentlichung: „Es ist unklar, ob die neuen Leitlinien in Bezug auf die Empfehlungen zur Blutdrucksenkung bei Typ-2-Diabetikern die gesamte Faktenlage berücksichtigt haben.“ Mit ihrer Meta-Analyse legen sie den bislang umfangreichsten Report über den Effekt von Blutdruck senkenden Therapien bei Patienten mit Typ-2-Diabetes vor.

40 randomisiert-kontrollierte Studien zur Blutdrucksenkung mit 100.354 Diabetespatienten haben sie in die Übersichtsarbeit aufgenommen. Bei der Datenanalyse richteten die Autoren ihr Hauptaugenmerk auf die Mortalität, kardiovaskuläre Ereignisse, koronare Herzerkrankungen, Schlaganfälle, Herzinsuffizienzen, Retinopathien, neue oder sich verschlechternde Proteinurien sowie Niereninsuffizienzen. Dabei interessierten sie sowohl die grundsätzlichen Effekte einer Blutdrucksenkung sowie mögliche Unterschiede bei verschiedenen systolischen Ausgangs- und Zielwerten.

Vorteile haben auch Patienten mit einem initialen Blutdruck unter 140 mmHg

 
Es ist unklar, ob die neuen Leitlinien in Bezug auf die Empfehlungen zur Blutdrucksenkung bei Typ-2-Diabetikern die gesamte Faktenlage berücksichtigt haben. Connor A. Emdin und Kollegen
 

Die Betrachtung der gesamten Patientenpopulation (unabhängig von ursprünglichen oder erzielten Blutdruckwerten) unterstrich dabei zunächst wie erwartet die Bedeutung der Blutdrucksenkung bei Diabetespatienten. So war ein um 10 mmHg verringerter Bluthochdruck mit einer um 13% reduzierten Mortalität assoziiert, kardiovaskuläre Ereignisse traten um 11%, koronare Ereignisse um 12% und Schlaganfälle um 27% seltener auf. Ein signifikanter Effekt auf Herz- und Niereninsuffizienzen blieb dagegen aus. Außerdem führte die Blutdrucksenkung zu einem signifikant verringerten Risiko für mikrovaskuläre Komplikationen: Retinopathien traten um 13% seltener auf, Albuminurien um 17% seltener.

Allerdings, so ergab die Subgruppen-Analyse, sank die Mortalität (-27%;) sowie das Risiko für kardiovaskuläre (-26%) und koronare Ereignisse (-27%) tatsächlich nur bei den Patienten mit einem systolischen Ausgangswert von 140 mmHg oder höher signifikant ab. In Hinsicht auf diese Parameter zahlte sich die Therapie bei Diabetikern mit einem niedrigeren initialen Blutdruck – in Übereinstimmung mit den Resultaten aus der ACCORD-Studie – tatsächlich nicht aus.

Trotzdem: Auch Patienten mit einem systolischen Ausgangswert von weniger als 140 mmHg scheinen noch von einer Behandlung gegen den Bluthochdruck zu profitieren. Die Autoren um Emdin beobachteten bei ihnen zumindest (ähnlich wie bei den Patienten mit einem höheren Ausgangswert) ein geringeres Risiko für Schlaganfälle (-31%) und Albuminurien (-24%). Ähnliches galt für Patienten, bei denen Zielwerte von unter 130 mmHg angestrebt wurden.

Prof. Dr. Michael Böhm

Emdin und Mitarbeiter folgern deshalb, dass z.B. bei Personen mit bekannten zerebrovaskulären Erkrankungen ein Therapiestart auch schon bei initialen Werten unter 140 mmHg und Zielwerte von weniger als 130 mmHg in Betracht gezogen werden könnten. Zwar erwähnen auch sie in dem Zusammenhang das erhöhte Nebenwirkungsrisiko. Aber selbst in der ACCORD-Studie, so schreiben sie, sei das absolute Risiko schwerer Nebenwirkungen bei der aggressiven Therapie (Zielwert < 120 mmHg) gering gewesen (3,3 vs 1,27%).

Ergebnisse der Metaanalyse sollten nicht überbewertet werden

Gegenüber Medscape Deutschland warnt Prof. Dr. Michael Böhm, Direktor der Klinik für Innere Medizin III des Universitätsklinikums des Saarlandes und Mitautor der ESH/ESC-Leitlinie allerdings davor, die aktuelle Analyse überzubewerten. Denn abgesehen von einer zu heterogenen Patientenpopulation (deren einzige Gemeinsamkeit die Diabeteserkrankung ist) sei nicht analysiert worden, wie groß letztlich die Streuung um die Zielblutdruckwerte war. Er selbst geht davon aus, dass in jeder der analysierten Studien ein Großteil der Patienten einen Blutdruck deutlich unter und über dem Zielwert (von zumeist 130 mmHg) aufgewiesen habe.

Böhm weiter: „Außerdem ist nicht auszuschließen, dass die Risikosenkung nicht linear verläuft. Das heißt, selbst wenn der Blutdruck in einer Gesamtgruppe auf unter 140 mmHg gesenkt wurde, hat sich die Risikoverminderung eventuell nur in einer Untergruppe abgespielt – z.B. bei Patienten, deren Blutdruck von 160 auf 145 mmHg gesenkt wurde.“ Solche Details lassen sich aus der Metaanalyse vom Emdin und seinen Co-Autoren nicht ablesen.

Leitlinien müssen im Kontext des individuellen Patienten interpretiert werden

Zusammengefasst sei die neue Datensammlung zu grob, um den Empfehlungen der Leitlinien entgegenzustehen, meint Böhm. Und auch Prof. Dr. Brian Williams vom Londoner University College stellt in seinem Editorial zur Metaanalyse die aktualisierten Zielwerte nicht grundsätzlich infrage [2]. Trotzdem plädiert auch er für eine gewisse Flexibilität bei Start- und Zielwerten, die sich besonders bei der Verhinderung von Schlaganfällen und der Entwicklung bzw. der Progression einer Albuminurie auszahlen könnte. Letztlich, so Williams, müssten Ärzte die Leitlinien immer im Kontext des individuellen Patienten interpretieren.

 

REFERENZEN:

1. Emdin CA, et al: JAMA. 2015;313(6):603-615

2. Williams B: JAMA. 2015;313(6):573-574

 

Kommentar

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