MEINUNG

Vergütung nach Qualität: „Keine relevante Steuerungswirkung“

Christian Beneker

Interessenkonflikte

10. Februar 2015

Helge Engelke

Im ihrem Eckpunktepapier legt die Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Krankenhausreform großen Wert darauf, dass die Krankenhäuser ihre Qualität steigern [1]. Mehr noch: Ihre Leistungen sollen auch nach Qualität vergütet werden. Helge Engelke, Verbandsdirektor der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft e.V., traut der Absicht nicht, wie er im Gespräch mit Medscape Deutschland erklärt. Er fürchtet, dass die Qualitätsforderung benutzt wird, um den Klinikmarkt auszukehren.

Medscape Deutschland: Die Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Krankenhausreform macht ernst. Zukünftig soll die Arbeit der Kliniken auch nach ihrer Qualität vergütet werden.

Engelke: Schon heute werden die Krankenhäuser nach einer umfangreichen Kette von 500 Qualitätsindikatoren des Göttinger AQUA Institutes bewertet. Da wird für 30 Leistungsmodule herausgefunden, ob die Leistung des jeweiligen Krankenhauses über oder unter einem fest gelegten Referenzwert liegt. In einem so genannten strukturierten Dialog werden unterdurchschnittliche Häuser dann dabei unterstützt, ihre Qualität zu steigern. Ein Großteil der Ergebnisse wird jährlich im Qualitätsbericht veröffentlicht. Qualität spielt also schon heute eine große Rolle in den Krankenhäusern. Rund ein Viertel der Leistungen werden im Rahmen der vergleichenden stationären Qualitätssicherung erfasst.

Medscape Deutschland: Jetzt geht es aber um „p4p“, also pay for performance, die Bezahlung nach Leistung.

Engelke: In der Tat stellt sich hier eine ganz neue Frage: Kann ich mit den Instrumenten der bisherigen Ergebnisqualitätsmessung überhaupt ein ökonomisches Ziel erreichen? Taugen die Qualitätsparameter dazu, Geld zu sparen? Ich glaube: nein. Und damit bin ich mittlerweile auch nicht mehr allein.

Medscape Deutschland: Sie unterstellen, dass es der Arbeitsgruppe es ausschließlich um´s Geld gehe – und nicht um Qualität?

Engelke: Zumindest in vielen Bereichen. Hier sollen Qualitätsdefinitionen vorgegeben werden, insbesondere um auf den Markt zu reagieren.

Medscape Deutschland: Gut – das ist Ihr Vorwurf. Aber im Sinne der Patienten ist es doch nur richtig, höhere Struktur- und Prozess-Qualität anzubieten und diese Qualität auch höher zu vergüten. Zum Beispiel mit mehr Geld für Krankenhäuser, in deren Notaufnahme ständig eine Notarzt anwesend ist.

 
Taugen die Qualitäts-parameter dazu, Geld zu sparen? Ich glaube: nein.
 

Engelke: Zunächst: Der Facharztstandard gilt in allen Krankenhäusern und wird auch nicht ernsthaft in Zweifel gezogen. Mit der Forderung nach höherer Qualität werden Strukturqualitätsparameter aber zum Teil zu sehr in den Vordergrund gestellt. Eine relevante Steuerungswirkung können sie auch nur entfalten wenn sie überzogen und überzeichnet werden.

Medscape Deutschland: Zum Beispiel?

Engelke: Zum Beispiel in der Neonatologie. Da werden Forderungen etwa nach der Anzahl von Pflegekräften in der Versorgung aufgestellt, von denen klar ist, dass diese gar nicht erfüllt werden können, weil es die vielen Pflegekräfte auf dem Markt gar nicht gibt. Der Effekt wird sein, dass viele Neonatologie-Einheiten schließen müssen, wenn die entsprechende Übergangsfrist der Richtlinie ausläuft.

Medscape Deutschland: Also darf nicht sein was nicht sein kann? Darf man das Notwendige wirklich nur deshalb nicht fordern, weil der Markt es nicht hergibt? Das hieße ja, man orientiert sich bei der Qualität an dem, was die Krankenhäuser derzeit leisten können und nicht daran, was den Patienten noch besser hilft. Das ist doch fatal.

 
Mit der Forderung nach höherer Qualität werden Strukturqualitäts-parameter aber zum Teil zu sehr in den Vordergrund gestellt.
 

Engelke: Wir haben in der Neonatologie derzeit eine hoch effektive und hoch qualitative Versorgung, die an verschiedenen Standorten auch angeboten werden kann, ohne dass die genannte überzogene Personalvorgabe umgesetzt wurde. Wenn überhaupt, dann müsste ein Ausgleich geschaffen werden zwischen dem erforderlichen und dem leistbaren Qualitätsniveau.

Medscape Deutschland: Wie?

Engelke: Durch Ergebnisorientierung mit entsprechender Risiko-Adjustierung. Das heißt, dass Krankenhäuser in ihrer Qualität nicht einfach eins zu eins miteinander verglichen werden. Sondern dass in die Bewertung auch einfließt, dass etwa ein Haus besonders schwer kranke Patienten behandelt oder besondere Spezialisierungen hat. Es könnte nicht ohne Risikoadjustierung verglichen werden mit kleineren Häusern, die leichter erkrankte Patienten behandeln. Allerdings würde eine solche Adjustierung nicht bei allen 500 Indikatoren funktionieren. Da müsste man schon sehr genau hinschauen, um zu sehen, welche Behandlungen und Module schließlich auch nach Qualitätsindikatoren vergütet werden könnten.

Medscape Deutschland: Geht das nicht einfach nach Kassendaten? Die Zahl etwa der erneuten Operationen nach Hüft-Tep zum Beispiel sagt doch auch etwas über die Qualität der OPs.

 
Die Verweildauer in Kranken-häusern ist inzwischen so kurz, dass wir die medizinische Qualität der Versorgung eines Patienten gar nicht mehr isoliert als Krankenhausleistung darstellen können.
 

Engelke: Warum ein Patient erneut operiert werden muss, kann ganz verschiedene Gründe haben: Die Reha, die ambulante Nachsorge, die Compliance des Patienten oder ganz durchschnittlich zu erwartende Komplikationen.

Medscape Deutschland: Diese Situation schreit doch nach integrierter Versorgung, die dann auch nach Qualität vergütet wird.

Engelke: Ja und nein. Wenn man die integrierte Versorgung als solche auch nach Qualität vergütet, verlagert man die Diskussion, wer für die Qualität oder die Qualitätsmängel verantwortlich ist und entsprechende Vergütungskonsequenzen zu tragen hat, nur auf die Ebene der Leistungserbringer. Die Kostenträger lehnen sich dann zurück. Auf der anderen Seite kommen wir nicht umhin, die Qualitätsindikatoren sektorenüberreifend zu begreifen. Die Verweildauer in Krankenhäusern ist inzwischen so kurz, dass wir die medizinische Qualität der Versorgung eines Patienten gar nicht mehr isoliert als Krankenhausleistung darstellen können. Qualitätsorientierte Vergütung könnte dann auch nicht mehr einzig an die kurzen Klinikaufenthalte gebunden werden. Wenn man also auch die Qualität finanzwirksam lassen werden will, dann geht das nur über eine sektorenübergreifende Betrachtung.

 

REFERENZEN:

1. Eckpunkte der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform 2015, Dezember 2014

 

Kommentar

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