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Das Ende einer Legende: Braucht es für knifflige Diagnosen bald keinen Dr. House mehr?

Shari Langemak

Interessenkonflikte

5. Februar 2015

Husten, Übelkeit, Fieber, Blutdruckabfall und ein Kollaps  – basteln Sie daraus doch einmal die einzig richtige Diagnose. Ich will ja  nicht drängeln, aber Patient Brandon liegt mittlerweile im Nierenversagen. Die  initiale Antibiose war womöglich nicht die beste Idee. Nur was wäre eine  bessere Therapie gewesen? Letztlich ist die Zahl möglicher Differentialdiagnosen  bei diesen unspezifischen Symptomen schier unendlich.

           

Shari Langemak

           

Gut, dass Sie den TV-Wunderarzt Dr. House an Ihrer Seite  haben. Sein diagnostisches Genie rettet in knapp 45 Minuten den fiktionalen  Patienten und Ihren Fernsehabend. In der Realität findet sich die richtige  Diagnose dagegen meist erst spät, bei seltenen Erkrankungen oft erst Jahre  später.

Smarte Diagnosetools sollen das nun ändern. Doch kann  künstliche Intelligenz tatsächlich bald besser als die menschliche sein? Lassen  Sie uns anhand vom Fall „Brandon“ doch einmal kurz in die nahe Zukunft schauen.

Digitaler  Vorab-Check erspart unnötige Arztbesuche

Wie so oft begann es auch bei Brandon zunächst ganz  harmlos: Ein wenig Husten, ein wenig Unwohlsein. Ob er dafür wohl zum Arzt muss? Viele Patienten versuchen  sich diese Frage mit Hilfe von „Dr. Google“ zu beantworten. Und nicht selten  sind sie danach noch beunruhigter als zuvor. Services wie der  Symptom-Checker der Mayo  Clinic oder von WebMDsollen hier zuverlässigere Antworten  als die Weiten des Internets bieten.

Brandon kann hier seine Hauptbeschwerden (Husten) angeben  und sie näher charakterisieren (trocken, ohne Auswurf, begleitet von  Müdigkeit). Dafür bekommt er dann eine Auswahl an möglichen Diagnosen, deren  Ursachen und Bedeutung. Das spart Zeit bei der Aufklärung.

 
Viele Patienten versuchen sich Krankheitsfragen mit Hilfe von ‚Dr. Google‘ zu beantworten – und nicht selten sind sie danach noch beunruhigter als zuvor.
 

Besonders hilfreich sind allerdings 2 Abschnitte: Beide  Symptom-Checker führen auf, wann ein Arzt-Besuch nötig wird und welche Fragen  der Patient dabei stellen sollte. In Brandon’s Fall: Wenn beispielsweise hohes  Fieber dazukommen sollte oder der Husten mehr als 10 Tage anhält. Mögliche  Fragen würden sich dann um die Arbeitsunfähigkeit und die Ursachen des Hustens  drehen.

Keine Scheu mehr vor  intimen Fragen

Auch ohne hohes Fieber musste Brandon bald einen Arzt  aufsuchen – denn er bricht kurz darauf bei seiner Freundin bewusstlos zusammen.  Wobei genau, das wollte diese nur ungern bekannt geben. Letztlich berichten  Patienten und ihre Angehörigen meist nur ungern über ihr Sexualleben.

Eingabe-Tools wie Diagnose 2020 sollen dabei helfen, diese Scham zu überwinden. Wichtige Anamnese-Fragen werden  hier bereits im Wartezimmer über ein Tablet beantwortet. Das spart Zeit und  soll zu ehrlicheren Antworten bei intimen Fragen führen. Brandons Freundin  hätte so vielleicht von Beginn an zugegeben, dass ihr Freund beim Sex  zusammengebrochen ist. Und vielleicht wäre dem jungen Paar sogar eingefallen,  ein paar verhängnisvolle Hustentabletten zu erwähnen. Doch später mehr dazu.

Hilfe bei der  Suche nach Differential-Diagnosen

Zusätzliche Daten helfen zwar bei der Diagnose, machen  sie aber noch lange nicht einfach. Viele Startups wollen die Ärzte bei dieser  schwierigen Aufgabe unterstützen. So listen Programme wie Diagnose 2020, MedX,  Isabelhealthcare oder VisualDX nicht nur die Anamnesedaten  auf, sondern schlagen auch gleich die möglichen Differentialdiagnosen vor.

Nach Eingabe von Husten, Übelkeit, Fieber,  Bewusstseinsverlust, starkem Blutdruckabfall und Nierenversagen könnten dann  beispielsweise eine Schilddrüsenunterfunktion, eine Lungenentzündung mit Sepsis  und eine Herzmuskelentzündung als Differentialdiagnosen für Brandon  vorgeschlagen werden – mit den entsprechenden Empfehlungen zur weiteren  Abklärung.

Befundung  übernimmt das Team 2.0

In seinem Fall würden dazu wohl ein ausführliches Labor  mit Schilddrüsen- und Entzündungswerten sowie ein Röntgen-Thorax  beziehungsweise Thorax-CT gehören. Bei deren Befundung kann Dr. House auf ein  ganzes Team von Profis zurückgreifen, der moderne Arzt holt sich dagegen  digitale Hilfe.

Sogenannte Computer-Aided Detection Devices  (CADe-Devices; Geräte zur Computer-assistierten Detektion) erkennen spezifische  Muster und kombinieren diese mit anderen Werten und Abmessungen aus der  Bildgebung. So können beispielsweise Knoten in der Lunge, Polypen im Dickdarm  und Läsionen in der Leber gefunden werden. Doch damit nicht genug. Je  intelligenter diese Systeme werden, umso breiter werden auch dessen  Anwendungsmöglichkeiten. Denkbar ist es, dass CT-Geräte mit dem Bild somit bald  auch ein paar mögliche Befunde liefern. Im Falle Brandon: Dass seine Lunge  keine Anzeichen einer Entzündung zeigt.

 
Bei der Markteinführung von CDS-Tools soll es künftig weniger regulatorische Hürden von der FDA geben.
 

Viele wissen mehr

Kurioserweise waren aber auch alle anderen Tests bei  Brandon negativ. Auch die Schilddrüsenunterfunktion und die  Herzmuskelentzündung konnten damit ausgeschlossen werden. Und von der Lösung  waren die Ärzte damit wieder einen Schritt weiter entfernt. Oft ist dies ein  Zeitpunkt, an dem Patienten und ihre Angehörigen zunehmend weniger auf die  Expertise ihres Arztes allein vertrauen.

Manche von ihnen wenden sich dann an CrowdMed,  eine Crowdsourcing-Plattform für ungelöste medizinische Probleme. Patienten  können hier einen Fragenbogen ausfüllen, Videos und Fotos freigeben und eine  mögliche (selbstverständlich inoffizielle) Diagnose von der Gemeinschaft  anfordern. Die Antworten der Mitglieder werden dann wiederum von ihnen selbst  bewertet, wobei erwiesene Mediziner mehr Stimmgewalt als andere Mitglieder  haben.

Fraglich ist es allerdings, ob jemand von ihnen auch auf  Brandons Diagnose gekommen wäre. Der entscheidende Hinweis findet sich nämlich  nicht in seinen Labortests oder CT-Aufnahmen, sondern vielmehr in seiner  Medikamentenanamnese.

Die Lösung des  Falls „Brandon“

Im bisherigen Arzt-Patienten-Gespräch haben Brandon wie  seine Angehörigen wohl an alles andere gedacht, als genau über die  Tabletteneinnahme zu berichten. Schließlich nahm der junge Mann zu dem  Zeitpunkt nichts außer einer vermeintlich simplen Hustentablette ein, und das  noch nicht einmal sehr lange.

Nur war die Tablette eben kein Husten- sondern ein  Gichtmedikament. Der zuständige Apotheker hatte sich bei der Ausgabe geirrt und  Brandon versehentlich Colchicin, das Gift der Herbst-Zeitlose, verabreicht. Das  hemmt die Zellteilung und lindert einen akuten Gichtanfall, hat allerdings nur  eine sehr geringe therapeutische Breite. Nimmt man, so wie Brandon, zu viel  davon ein, drohen Knochenmarksschäden, Nierenversagen und Haarausfall.

Die Zukunft der  digitalen Diagnose-Hilfe

Diese Folgen gilt es natürlich schnellstmöglich zu  verhindern. Gerade bei der Abwendung schwerwiegender Komplikationen, die ein  schnelles Handeln erfordern, sehen viele Gesundheitsexperten einen Bedarf für  mehr eHealth. Auch die Food and Drug Administration (FDA)glaubt an die wachsende Bedeutung der  sogenannten Clinical Decision Support Tools (CDS Tools; Geräte zur  Unterstützung bei klinischen Entscheidungen) und möchte deren Markteinführung zumindest  etwas einfacher machen.

 
Die entscheidenden Schlüsse wird weiter der Arzt ziehen müssen.
 

In ihrem letzten FDAsia-Report widmete sich die  US-amerikanische Behörde ausführlich der Regulation dieser Tools, die neben  Entscheidungshilfen bei der Diagnosefindung auch Warnhinweise bei möglichen  Medikamenten-Interaktionen und digitale Handlungsempfehlungen zu bestimmten  Krankheiten mit einschließen [2]. Bei der Markteinführung dieser Art von CDS-Tools soll es künftig  weniger regulatorische Hürden von der FDA geben. Ausdrücklich  ausgenommen von der Lockerung sind dagegen CADe-Devices, Planungstools zur  Bestrahlung und Software zur EKG-Analyse. Hier möchte die FDA weiterhin die  Aufsicht führen.

Kann der  störrische Dr. House bald entlassen werden?

Ob ein intelligentes Diagnose-System aber tatsächlich  eine Colchicin-Vergiftung bei einem jungen Patienten ohne Gicht-Anamnese  vorgeschlagen hätte? Das ist zurzeit nur schwer denkbar, da oftmals nur die  wahrscheinlichsten Differentialdiagnosen vorgeschlagen werden. Und genau hier  liegt auch eine der großen Gefahren von Diagnose-Tools: Sobald sich Ärzte an  die Vorschläge gewöhnt haben, denken sie womöglich nicht mehr so schnell an  andere Differentialdiagnosen.

Auf der anderen Seite dürften die vorgeschlagenen  Differentialdiagnosen zunehmend treffender werden. Letztlich liegen Arzt und  Software dank der steigenden Digitalisierung auch zunehmend mehr Daten vor, die  wichtige Hinweise liefern könnten – wie eben das Hustenmedikament, das der  Gicht-Tablette so ähnlich sieht.

Die entscheidenden  Schlüsse wird am Ende trotzdem weiter der Arzt ziehen müssen. Zu  komplex sind die unterschiedlichen Faktoren, die bei der Suche nach der  richtigen Diagnose alle berücksichtigt werden müssen, bei denen nicht zuletzt  auch klinische Erfahrung eine große Rolle spielt. CDS-Tools und CADe Devices  können hier derzeit allerhöchstens Anhaltspunkte bieten. Diagnose-Krimis wird  es damit auch noch in Zukunft geben – im Fernsehen und in Ihrer Sprechstunde.

 

REFERENZEN:

1. Dr. House: Das Ende danach? (Occams Razor), Staffel 1  Episode 3; Erstausstrahlung USA: 30. November 2004

2. FDA:  FDAsia Health IT Report, April 2014

 

Kommentar

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