Multiresistente „Souvenirs“: Jeder dritte Fernreisende bringt ESBL-bildende Bakterien mit nach Hause

Inge Brinkmann

Interessenkonflikte

2. Februar 2015

Nach der Heimkehr aus Gebieten mit hoher Dichte multiresistenter Erreger ist fast ein Drittel der Reisenden Träger von ESBL (Extended-Spectrum-Beta-Lactamase)-bildenden Bakterien [1]. Dies hat eine prospektive Studie jetzt erstmals für Deutschland in einer größeren Kohorte gezeigt. Am häufigsten wurden die Erreger nach Indienreisen (bei mehr als 70% der Rückkehrer) festgestellt, gefolgt von Reisen nach Südostasien (bei fast 50% der Rückkehrer).

Die Autoren um Dr. Christoph Lübbert, Leiter des Fachbereichs Infektions- und Tropenmedizin am Universitätsklinikum Leipzig, plädieren deshalb im International Journal of Medical Microbiology für ein globales Vorgehen im Kampf gegen die Erreger sowie ein systematisches Aufnahmescreening auf ESBL-bildende Bakterien bei Klinikpatienten, die innerhalb der letzten 6 Monate in Indien oder Südostasien waren.

PD Dr. Beniam Ghebremedhin, stellvertretender Leiter des Instituts für Medizinische Labordiagnostik am Helios Klinikum Wuppertal, hält die von Lübbert und Kollegen vorgestellten Zahlen auch angesichts weiterer jüngerer europäischer Untersuchungen für weitgehend repräsentativ. Tatsächlich geht er davon aus, dass sogar 40% (oder mehr) der Rückreisenden, die während ihres Aufenthaltes in Indien, Nordafrika oder Südostasien in einem Krankenhaus behandelt wurden, mit ESBL-bildenden Bakterien besiedelt sein könnten.

Fast jeder dritte Fernreisende ist bei der Rückkehr mit ESBL-bildenden Bakterien besiedelt

Die Wissenschaftler analysierten für ihre Studie die zwischen Mai 2013 und April 2014 gesammelten Daten von insgesamt 205 (Fern-)Reisenden. Sowohl vor als auch maximal eine Woche nach ihrer Reise untersuchten sie eine Stuhlprobe der Teilnehmer auf ESBL- und Carbapenemase-bildende Enterobakterien. Zugleich gaben die Studienteilnehmer in Fragebögen u.a. Informationen zum Reiseziel, der Reisedauer, zu den gewählten Unterkünften (z.B. Hotel oder Camping) oder den Ernährungsgewohnheiten (z.B. vegetarisch, Buffet oder Essen von Straßenverkäufern) an.

PD Dr. Beniam Ghebremedhin

Als Hauptreiseziele wurden von den Teilnehmern Asien (34,6%), Afrika (29,7%) und Südamerika (24%) angegeben. Nach Mittelamerika und die Karibik führte es 5,7% der Teilnehmer, nach Nordamerika 0,8%, nach Südeuropa 0,3% und nach Osteuropa 0,8%. In der Mehrzahl reisten die im Schnitt 34 Jahre alten Studienteilnehmer somit in Gebiete mit einer bekannten hohen Prävalenz von ESBL-bildenden Bakterien (Asien: 20–70% der Isolate von E. coli und Klebsiella pneumoniae-; Südamerika: 10-15%; Afrika: 10–40%). Und das blieb offenbar nicht ohne Auswirkungen.

So waren immerhin 30,4% der Reisenden, die sich vor der Reise noch als ESBL-frei erwiesen hatten, nach ihrer Rückkehr mit ESBL-bildenden E. coli besiedelt (58 von 191 Reisenden). Bei 5 von ihnen (8,6%) fanden sich zusätzlich ESBL-bildende Klebsiella pneumoniae. Vor allem Reisen nach Indien erwiesen sich als ein hoher Risikofaktor (11 von 15 Reisende bzw. 73,3% waren nach der Rückkehr ESBL-positiv), gefolgt von Reisen nach Südostasien (22 von 46 Reisende bzw. 47,8% waren positiv). Alle Bakterien erwiesen sich dabei allerdings als sensibel für Carbapeneme.

„Unsere Ergebnisse bestätigen die Schlussfolgerungen früherer Untersuchungen, nach denen Reisen in Gebiete mit einer hohen Prävalenz von ESBL-bildenden Bakterien wie Indien oder Südostasien einen Hauptrisikofaktor für den Erwerb der Erreger darstellen“, schreiben Lübbert und Mitarbeiter.

Screening für Reiserückkehrer – sinnvoll aber nicht umzusetzen?

 
Für ein allgemeines Screening reichen die personellen und finanziellen Ressourcen – speziell in Krankenhäusern der Maximal-versorgung – schlicht nicht aus. PD Dr. Beniam Ghebremedhin
 

Nach den aktuellen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) sollten zwar auch schon jetzt alle Risikopatienten gescreent werden. Als Risikopatienten gelten derzeit allerdings nur Patienten mit kürzlichem Kontakt zum Gesundheitssystem in Ländern mit endemischem Auftreten von 4MRGN sowie Menschen, die zu 4MRGN-positiven Patienten Kontakt hatten. Als 4MRGN werden multiresistente gramnegative Stäbchen bezeichnet, die gegen Acylureidopenicilline, 3./4. Generations-Cephalosporine, Fluorchinolone und Carbapeneme resistent sind.

Eine Ausweitung des Screening auf grundsätzlich alle Reiserückkehrer aus Endemiegebieten hält zwar auch Ghebremedhin, der u.a. das Vorkommen ESBL-bildender Bakterien in Afrika erforscht für sinnvoll. Aber: „Für ein allgemeines Screening reichen die personellen und finanziellen Ressourcen – speziell in Krankenhäusern der Maximalversorgung – schlicht nicht aus.“

Bereits jetzt hapere es bei der vollständigen Umsetzung der Empfehlungen in einigen Krankenhäusern, meint der Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie im Gespräch mit Medscape Deutschland. „Verschiedene Studien konnten bereits zeigen, dass Bettenbelegungsraten und der Personalschlüssel einen direkten Effekt auf die Inzidenz von nosokomialen Infektionen haben.“

 
Patienten, die Kontakt zu landwirtschaftlichen Nutztieren oder zu Heimtieren hatten, sollten ebenfalls als Risikogruppe in Betracht gezogen werden. PD Dr. Beniam Ghebremedhin
 

Und möglicherweise seien die Rückkehrer nicht nur ein halbes, sondern bis über 1 Jahr mit multiresistenten Erregern (ESBL- und Carbapenemase-bildenden Enterobakterien) besiedelt, vermutet der Experte. Was bedeute, dass am Ende sogar noch mehr Personen gescreent werden müssten, als Lübbert und Kollegen aktuell fordern.

Zusätzliches Risiko: Tierkontakte

In hiesigen Krankenhäusern drohe aber nicht nur eine Erregerübertragung von den Reiserückkehrern, wie Ghebremedhin betont. „Patienten, die Kontakt zu landwirtschaftlichen Nutztieren oder zu Heimtieren hatten, sollten ebenfalls als Risikogruppe in Betracht gezogen werden“, sagt der Experte. Denn die ESBL-bildenden Erreger wären zunehmend auch bei den Tieren nachzuweisen.

2010 wurden etwa nach Angaben des Bundesinstituts für Risikobewertung (BfR) bei 13,5% der Masthähnchen Cephalosporin-resistente E. coli beobachtet. In welchem Ausmaß ESBL-bildende Bakterien bei Nutztieren (und Lebensmitteln) zum Vorkommen von Infektionen in der Humanmedizin beitragen, könne allerdings noch nicht sicher quantifiziert werden. Dass eine Übertragung stattfindet, gelte aber als gesichert, so das BfR. Aktuelle Studien belegten zudem, dass bei E.-coli-Isolaten von Nutztieren, Heimtieren und vom Menschen häufig die gleichen ESBL-Gene nachgewiesen werden können.

 
Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine Reduktion des Antibiotika-gebrauchs während Ausbrüchen zu einer Reduktion der Inzidenz von ESBL-produzierenden Bakterien geführt hat. PD Dr. Beniam Ghebremedhin
 

Knapp sieben Prozent waren schon vor Reise ESBL-besiedelt

Lübbert und Kollegen diskutieren in ihrer Publikation ebenfalls noch weitere Eintragsquellen wie Geflügel oder andere Fleischprodukte, auf denen bereits ESBL-bildende Bakterien gefunden wurden. Denn immerhin 6,8% der Leipziger Studienteilnehmer waren auch schon vor Antritt ihrer Reise mit den gramnegativen Stäbchen besiedelt. Ein zusätzlich alarmierendes Ergebnis, wie die Wissenschaftler festhalten.

„Ein risikoadaptiertes Screening ist nicht alles“, ergänzt auch Ghebremedhin. Belastbare Argumente zum Nutzen des Screenings auf der Basis von prospektiven Studien würden zudem nach wie vor fehlen. Die beste Präventionsstrategie sei eine multimodale Maßnahme und inkludiere vor allem den sorgsamen Umgang mit Antiinfektiva, die globale Harmonisierung des Resistenz-Monitorings, die Erfassung des Antiinfektiva-Verbrauchs, Verstärkung der Infektionskontrolle (Basishygiene, insbesondere Händehygiene), Hygiene innerhalb der gesamten Lebensmittelkette/Tierhandel, erklärt der Experte.

„Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine Reduktion des Antibiotikagebrauchs während Ausbrüchen zu einer Reduktion der Inzidenz von ESBL-produzierenden Bakterien geführt hat, insbesondere bei Reduktion des Gebrauchs von Cephalosporinen der 3. Generation“, so Ghebremedhin. „Wobei anzumerken ist, dass meistens auch andere Hygienemaßnahmen initiiert wurden, wie Screening von kolonisierten Patienten, Kontaktisolation, Propagierung der Händehygiene und Ausbildung des Gesundheitspersonals.“

 

REFERENZEN:

1. Lübbert C, et al: Int J Med Microbiol. 2015;305(1):148-56

 

Kommentar

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