„The need for speed“ – nach sechs Stunden schließt sich beim ischämischen Schlaganfall das Zeitfenster für die Lyse

Dr. Ulrich Scharmer

Interessenkonflikte

19. Januar 2015

Die Zahlen einer aktuellen Metaanalyse bestätigen das Konzept der frühen Lysetherapie beim akuten ischämischen Schlaganfall: Wird Alteplase intravenös innerhalb von 3 Stunden nach Symptombeginn verabreicht, haben die Patienten – unabhängig von ihrem Alter und vom Schweregrad des Schlaganfalls – eine um 75% höhere Chance als ohne Lyse, keine oder nur geringe neurologische Beeinträchtigungen davonzutragen [1].

Diesem Erfolg stehen allerdings Komplikationen gegenüber: eine nicht-signifikant erhöhte Sterblichkeit innerhalb von 90 Tagen sowie signifikant höhere Raten an symptomatischen intrakraniellen Blutungen und tödlichen intrakraniellen Blutungen innerhalb von 7 Tagen. Nach Ansicht der Studienautoren überwiegt aber der Nutzen einer Lyse.

Auch für Dr. Christoph Gerhard vom Katholischen Klinikum Oberhausen nutzt die schnelle Lyse mehr als sie schadet. Gegenüber Medscape Deutschland sagt er: „Utilitaristisch betrachtet verbessert eine schnelle Lyse bei deutlich mehr Menschen das Outcome, als sie schwere Komplikationen nach sich zieht.“

Metaanalyse mit eindeutigem Ergebnis: Schnelligkeit ist entscheidend

Für die in The Lancet veröffentlichte Metaanalyse wertete die „Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaborative Group“ unter Leitung von Prof. Dr. Werner Hacke, Neurologische Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg, 9 Studien mit insgesamt 6.756 Patienten aus. Die Analyse erfasste alle verfügbaren Phase-3-Studien zur intravenösen Therapie des akuten ischämischen Schlaganfalls mit Alteplase.

Das Ergebnis fiel so eindeutig aus, dass ein Editorial in derselben Ausgabe der Zeitschrift titelte: „The need for speed“ und die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) eine Presseerklärung zum Zeitfenster für die Lyse bei ischämischem Schlaganfall herausgab.

 
Eine verzögerte Behandlung ist so schlecht wie keine Behandlung. Prof. Dr. Michael D. Hill und Prof. Dr. Shelagh B. Coutts
 

In ihrem Editorial resümieren Prof. Dr. Michael D. Hill und Prof. Dr. Shelagh B. Coutts, University of Calgary, Kanada, dass für Ärzte, die Patienten mit akutem Schlaganfall behandeln, Geschwindigkeit noch wichtiger sei als für einen Rennfahrer [2]: „Wir können an der Biologie des Schlaganfalls nichts ändern. Die Patienten müssen außerordentlich schnell behandelt werden. Eine verzögerte Behandlung ist so schlecht wie keine Behandlung.“ Die Mediziner mahnen, die Behandlung des akuten Schlaganfalls an diese Realitäten anzupassen.

Hohes Alter spricht nicht gegen Lyse

Die DGN und die DSG sehen in ihrer gemeinsamen Presseinformation das 4,5-Stunden-Zeitfenster für die Lyse durch die Studiendaten bestätigt [3]: „Die Wirksamkeit der Lysetherapie wurde vor beinahe 20 Jahren erstmals in einer klinischen Studie belegt. Mittlerweile ist die Lyse auf allen zertifizierten Stroke Units in Deutschland fest etabliert.“

Durchgeführt werde eine Lyse jedoch nur bei etwa 10% der Schlaganfallpatienten in Deutschland. „Dies liegt vor allem daran, dass nur etwa 30 bis 40 Prozent der Schlaganfallpatienten rechtzeitig die Klinik erreichen“, heißt es weiter.

Die Studie habe ferner gezeigt, dass es keinen Grund mehr zur Zurückhaltung mit der Lysetherapie bei älteren Patienten gebe: „Die Erfolgsrate der Lysetherapie war bei Hochbetagten keineswegs schlechter, die Ergebnisse waren tendenziell sogar besser.“

 
Der Versuch, durch eine Lyse möglichst viel Hirngewebe zu retten, erscheint mir daher gerechtfertigt. Dr. Christoph Gerhard
 

Wie viel Zeit bleibt für die Lyse?

Insgesamt erhielten 3.391 Patienten der Metaanalyse Alteplase, 3.365 Placebo (8 Studien) oder nur die Standardbehandlung (offene Kontrolle, 1 Studie). Primärer Studienendpunkt war der Anteil der Patienten, die ein gutes neurologisches Ergebnis erreichten. Dies wurde anhand des modifizierten Rankin-Scores beurteilt: Werte von 0 (keine Symptome) oder 1 (Residualsymptome, die keinen Aktivitätsverlust zur Folge haben) galten als gutes Ergebnis.

Sekundäre Studienendpunkte waren die Zahlen der Patienten, die innerhalb von 90 Tagen starben, innerhalb von 7 Tagen eine tödliche intrakranielle Blutung erlitten oder bei denen zu irgendeinem Zeitpunkt eine symptomatische Hirnblutung („type 2 parenchymal haemorrhage“) auftrat.

Für die Analyse der Daten wurde berücksichtigt, welche Zeitspanne zwischen dem Schlaganfall und dem Einleiten der Lyse lag: bis zu 3 Stunden, mehr als 3 bis zu 4,5 Stunden oder mehr als 4,5 Stunden. Weitere Stratifizierungsmerkmale waren das Patientenalter (bis zu 80 Jahre bzw. über 80 Jahre) und der Schweregrad des Schlaganfalls (NIH Stroke Scale, NIHSS).

Jenseits von 6,3 Stunden kein Vorteil

Wurde Alteplase innerhalb des 3-Stunden-Fensters gegeben, war die Chance, ein gutes neurologisches Ergebnis (Rankin-Score 0 oder 1) zu erreichen, um 75% höher als ohne Lyse. Für den Zeitraum zwischen 3 und bis zu 4,5 Stunden betrug der Vorteil noch 26%. Waren seit Beginn der Symptome mehr als 4,5 Stunden vergangen, bestand zwar ein Unterschied von 15% zugunsten der Lyse, er war aber nicht signifikant. Das Alter und der Schweregrad des Schlaganfalls hatten dagegen keinen signifikanten Einfluss auf den mit der Lyse erzielten Nutzen.

Betrachtet man die absoluten Zahlen, erhöhte eine frühe Lyse die Rate der Patienten, die nach ihrem Schlaganfall keine wesentliche Behinderung behielten, um 9,8%, die Lyse zwischen 3 und 4,5 Stunden um 5,2%. Aus der Abhängigkeit zwischen Behandlungslatenz und Nutzen errechneten die Forscher, dass die Gabe von Alteplase jenseits von 6,3 Stunden keinen Vorteil mehr brachte.

Keine Lyse ohne Gefahr von (Blutungs-)Komplikationen

Dem Nutzen der Lysebehandlung stand erwartungsgemäß ein erhöhtes Risiko für intrakranielle Blutungen gegenüber. Hirnblutungen waren in den Lysegruppen um den Faktor 5,55 häufiger. Für tödliche intrakranielle Blutung innerhalb von 7 Tagen betrug das Verhältnis 7,14 (beide Unterscheide sind signifikant). Absolut stieg das Risiko für Hirnblutungen um 5,5% (6,8% nach Lyse vs 1,3% ohne Lyse) bzw. um 2,3% für tödliche Hirnblutungen (2,7% vs 0,4%).

Die 90-Tage-Sterblichkeit war nach Lyse nicht-signifikant um den Faktor 1,11 höher. Absolut stieg das Risiko um 1,4% (17,9% mit Lyse vs 16,5% ohne Lyse).

Des einen Behandlungserfolg, des anderen Tod

Auch wenn die Metaanalyse den Nutzen der Lysebehandlung belegt, bleibt eine ethische Frage: Wiegt der höhere Anteil von Patienten mit guten neurologischen Ergebnissen die Tatsache auf, dass infolge der Therapie eine nicht zu vernachlässigende Zahl von Kranken eine tödliche Blutung erleidet oder eine intrakranielle Blutung, die mit deutlichen bleibenden Beeinträchtigungen verbunden ist?

Dazu der Neurologe Gerhard: „Die Zunahme von Todesfällen oder Hirnblutungen ist absolut gesehen gering. Ferner muss man bedenken, dass schwerste Schlaganfälle, z.B. wenn keine Lyse erfolgt, langfristig mit extremem Leiden und einer deutlich erhöhten Sterblichkeit verbunden sind. Der Versuch, durch eine Lyse möglichst viel Hirngewebe zu retten, erscheint mir daher gerechtfertigt. Man muss natürlich die Gesamtsituation des Patienten und seinen aktuell geäußerten oder mutmaßlichen Willen berücksichtigen.“

 

REFERENZEN:

1. Emberson J, et al: Lancet 2014;384(9958):1929–1935

2. Hill MD, Coutts SB: Lancet 2014;384:1904–1906

3. Gemeinsame Presseinformation der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft, 12. Januar 2015

 

Kommentar

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