Länger ist nicht unbedingt besser: Wie lange Ruhe braucht ein Teenie mit Gehirnerschütterung?

Petra Plaum

Interessenkonflikte

19. Januar 2015

Sind bei Jugendlichen mit Gehirnerschütterung 5 Tage der Schonung besser als 2? Dem widerspricht ein Team um Dr. Danny George Thomas vom Department of Pediatrics des Medical College of Wisconsin in Milwaukee, dessen prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie zum Thema gerade im Journal Pediatrics publiziert worden ist. „Die übliche Versorgung – eine Ruhezeit von 1 bis 2 Tagen mit schrittweiser Wiederaufnahme der Alltagsaktivitäten – ist zurzeit die beste Entlassungsstrategie bei einer Gehirnerschütterung“, lautet das Fazit der Autoren.

Dr. Markus Lehner

„Eine gut gemachte Studie mit schlüssiger Darstellung – hier in Deutschland gilt für dieselbe Patientengruppe das Gleiche“, kommentiert Dr. Markus Lehner,Oberarzt und Leiter der kraniospinalen Kinderchirurgie der Kinderchirurgischen Klinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Ludwig-Maximilians-Universität München.

Lediglich an der Zahl der Studienteilnehmer äußert Lehner Kritik: „Mit mehr als 100 Patienten hätte man vielleicht andere Ergebnisse erhalten“, gibt er im Gespräch mit Medscape Deutschland zu bedenken. Nach Abzug einiger Dropouts blieben in Milwaukee lediglich 88 Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene übrig, die die Studienteilnahme vollendeten. Alle waren im Alter von 11 bis 22 Jahren, erhielten in der pädiatrischen Notaufnahme die Diagnose Commotio cerebri und konnten nach Hause entlassen werden.

43 Teilnehmer erhielten anschließend die bei den meisten Ärzten in den USA etablierte Versorgung: Ihnen wurde ans Herz gelegt, 1 bis 2 Tage zuhause zu ruhen und danach schrittweise in den Alltag zurückzukehren. Diese Gruppe galt in der Studie als Kontrollgruppe. Die Interventionsgruppe hingegen erhielt eine 5-tägige Krankschreibung für Schule, Universität oder Beruf und sollte erst danach wieder lernen, arbeiten und sich körperlich belasten.

Sorgfältig designt: Mit Befragungen, Übungen und Tagebüchern

Nachdem Tierversuche und retrospektive Studien Hinweise darauf gegeben hatten, dass längere Ruhephasen die vollständige Erholung fördern könnten, fahndeten Thomas und sein Team nach der optimalen Schonzeit speziell für die Altersgruppe 11 bis 22 Jahre mit einer Commotio cerebri.

Um Störfaktoren zu minimieren, wurden Patienten, die in der Klinik verbleiben mussten, sowie jene mit einer Lernbehinderung, AD(H)S oder mangelnden Sprachkenntnissen im Englischen von der Teilnahme ausgeschlossen. Auch wurde erfasst, ob Risikofaktoren für eine verzögerte Heilung vorlagen, namentlich weibliches Geschlecht, Neigung zur Migräne oder vorherige Gehirnerschütterungen.

Jeder Teilnehmer stellte sich bei der Diagnose sowie 3 und 10 Tage danach neurologischen Tests und ließ seinen Gleichgewichtssinn überprüfen. Für die neurologischen Test kam v.a. das computerbasierte Programm Immediate Post-Concussion Assessment and Cognitive Testing (ImPACT) zum Einsatz, Beeinträchtigungen des Gleichgewichtssinns zeigten sich bei Übungen nach dem Balance Error Scoring System (BESS)

Die ersten 3 Tage hindurch führten die Teilnehmer, unterstützt durch ihre Eltern, ein engmaschiges Aktivitäts-Tagebuch, wie es sich zur Berechnung des Energieaufwands bewährt hat. Haltung (Liegen, Sitzen, Stehen), körperliche und geistige Aktivitäten wurden in 15-Minuten-Intervallen notiert. Den Inhalt des Tagebuchs besprachen die Familien bei der Folgeuntersuchung mit dem betreuenden Mitarbeiter der Studie. Für die Tage 4 bis 10 erhielten die Teilnehmer und ihre Eltern dann die Instruktion, alle Aktivitäten fortan in Stunden-Intervallen zu notieren.

 
Bei uns in Deutschland führen wir offenbar andere Diskussionen im Zusammenhang mit der Gehirn-erschütterung als in den USA. Dr. Markus Lehner
 

Wie stark die Auswirkungen der Commotio cerebri auf körperliches, kognitives, emotionales Befinden und den Schlaf waren, mussten die Teilnehmer zusätzlich jeden Tag neu bewerten – auf einer Skala von 0 (nicht vorhanden) bis 6 (starke Auswirkungen). Als Grundlage diente die standardisierte Post Concussion Symptom Scale mit 19 Symptomen.

Verstärkt zu viel Schonung die Symptome?

Schont sich ein Teenager, dem strikte Ruhe verschrieben wird, tatsächlich mehr als einer, der sich nur 2 Tage ausruhen muss? Nicht unbedingt, zeigt die Studie. „Beide Gruppen zeigten eine etwa 20-prozentige Reduktion im Energieaufwand und Level der körperlichen Aktivitäten in den ersten 5 Tagen nach der Verletzung“, berichtet Thomas. Geistig hingegen mutete die Kontrollgruppe sich an den Tagen 2 bis 5 signifikant mehr zu, bedingt durch den Schul- oder Universitätsbesuch beziehungsweise den Berufsalltag. Im Durchschnitt 8,33 Stunden pro Tag waren diese Teilnehmer geistig moderat bis hoch gefordert, in der Interventionsgruppe waren es nur 4,86 Stunden.

Der Genesung schadete das viele Denken offenbar nicht: Bei 63% der Teilnehmer der Interventionsgruppe und 67% der Teilnehmer der Kontrollgruppe klangen die Symptome der Gehirnerschütterung binnen 10 Tagen ab. Bis sie überwunden waren, dauerte es in der Interventionsgruppe länger. Auch erreichten die Teilnehmer mit der umfangreicheren Schonzeit durchgehend höhere Werte auf der Post Concussion Symptom Scale.

Lag es daran, dass jene Patienten, die 5 Tage faul sein durften, mehr Zeit hatten, über ihre Befindlichkeit nachzugrübeln? Oder war bedeutsamer, dass das Durchschnittsalter der Kontrollgruppe 13,1 Jahre betrug, jenes der Interventionsgruppe 14,7 Jahre? Wer älter ist, vermag Symptome differenzierter zu beschreiben, gibt Thomas zu bedenken. Neurologisch und den Gleichgewichtssinn betreffend fanden sich zwischen beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede, sodass die Wissenschaftler klar empfehlen, an der üblichen Praxis von 1 bis 2 Tagen Schonzeit festzuhalten.

Auch in Deutschland: Kein Hinweis auf Vorteile einer längeren Ruhephase

„Bei uns in Deutschland führen wir offenbar andere Diskussionen im Zusammenhang mit der Gehirnerschütterung als in den USA“, sagt Lehner. „Hierzulande macht es zum Beispiel einen Unterschied, ob der Patient nach dem Unfall zuerst einen Pädiater sieht, einen Erwachsenentraumatologen oder einen Kinderchirurgen.“ Ist eine Bildgebung nötig und wenn ja, welche belastet den Patienten möglichst wenig? Wer muss in der Klinik verbleiben, wer kann nach Hause? Dazu sind die Experten häufig uneins. „Hier müssen Pädiater und Kinderchirurgen die Kollegen, die sonst Erwachsene behandeln, immer wieder auf die Besonderheiten von Kindern in verschiedenen Altersstufen hinweisen“, mahnt Lehner an.

 
Bei jungen Patienten mit neurologischen Auffälligkeiten ist die stationäre Aufnahme über 48 Stunden zu favorisieren. Dr. Markus Lehner
 

Aus seiner Sicht – der des Kinderchirurgen und Kindernotarztes – gilt: „Bei jungen Patienten mit neurologischen Auffälligkeiten ist die stationäre Aufnahme über 48 Stunden zu favorisieren.“ Alle anderen dürfen nach Hause und dem Befinden entsprechend langsam in den Alltag zurückkehren. Manchem jungen Patienten müssen Ärzte klarmachen, dass das geliebte Fernsehen, Computerspielen oder Lesen zu Schmerzen und Übelkeit führen kann: „Wir sagen dann, haltet euch 48 Stunden zurück und überreizt euer System nicht“, verdeutlicht Lehner.

In der Tagen danach erkennen viele von selbst, was sie bereits tun können und was nicht. „Ohne Kopfschmerzen und neurologische Auffälligkeiten darf der Patient nach ein paar Tagen wieder zum Schulsport“, nennt Lehner ein Beispiel. ,,Dass man sich beim Fußballspiel mit den Kopfbällen mindestens eine Woche lang zurückhält, sollte den Kindern wie den Lehrern klar sein.“ 

Gemeinsam mit Kollegen hat Lehner vor kurzem eine Studie zu möglichen Folgen einer Gehirnerschütterung abgeschlossen, deren Ergebnisse demnächst veröffentlicht werden. „Wir befragten die Eltern zum postkommotionellen Syndrom, also anhaltenden Beschwerden in den Wochen und Monaten nach der Gehirnerschütterung. Wie bei den Kollegen aus den USA, so gab es auch bei uns Unterschiede je nach dem Alter. Und je nach dem Individuum: Eine analytisch denkende 16-Jährige nimmt ihre Symptome ernster als ein munterer jüngerer Schüler“, erklärt Lehner.

Die deutschen Wissenschaftler verglichen zwar nicht zwischen Patienten mit längerer und kürzerer Krankschreibung. Aber auch sie fanden keinerlei Anhaltspunkte dafür, dass eine längere Schonzeit Vorteile im Hinblick auf die Genesung und mögliche Spätfolgen haben könnte.

 

REFERENZEN:

1. Thomas GT, et al: Pediatrics (online) 5. Januar 2015

 

Kommentar

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