Sind Betablocker bei Herzinsuffizienz plus Vorhofflimmern nutzlos? Nicht unbedingt

Inge Brinkmann

Interessenkonflikte

16. Januar 2015

Betablocker können laut einer aktuellen Meta-Analyse im Fachblatt The Lancet die Prognose von Patienten, die zusätzlich zu einer symptomatischen Herzinsuffizienz auch unter Vorhofflimmern leiden, nicht verbessern [1]. Für die englische Autorengruppe um Dr. Dipak Kotecha vom Centre for Cardiovascular Sciences der University of Birmingham steht deshalb fest, dass die Herzmedikamente bei dieser Patientengruppe nicht mehr als Standardtherapeutikum betrachtet werden sollten.

Prof. Dr. Michael Böhm

Prof. Dr. Michael Böhm, Direktor der Klinik für Innere Medizin III des Universitätsklinikums des Saarlandes, möchte sich diesem Fazit jedoch nicht uneingeschränkt anschließen. „Betablocker bei Vorhofflimmern werden häufig nicht zur Behandlung der Herzinsuffizienz, sondern zur Frequenzlimitation und Verbesserung der Belastbarkeit verabreicht“, erklärt der ehemalige Präsident der Deutschen Kardiologischen Gesellschaft gegenüber Medscape Deutschland. Diese Indikationen würden von den neuen Daten jedoch nicht berührt.

„Die Autoren schließen auch nicht so sehr, dass man Betablocker nicht geben kann“, ergänzt der Homburger Kardiologe. „Sie schränken allerdings ein, dass eine Sterblichkeitsreduktion nicht zu erwarten ist und man diesbezüglich eine erneute prospektive Studie bei genau diesen Patienten durchführen sollte.“

Die aktuellen Leitlinien beruhen auf Studien mit Patienten im Sinusrhythmus

 
Betablocker bei Vorhofflimmern werden häufig nicht zur Behandlung der Herzinsuffizienz, sondern zur Frequenzlimitation und Verbesserung der Belastbarkeit verabreicht. Prof. Dr. Michael Böhm
 

Tatsächlich weisen Kotecha und seine Kollegen auf ein bedeutungsvolles Manko hin: „Alle aktuellen Leitlinienempfehlungen zur Behandlung der Herzinsuffizienz mit verminderter linker Auswurfleistung basieren auf Studien mit Patienten, die vorwiegend einen Sinusrhythmus aufwiesen“, schreiben sie.

Zwar seien bereits Zweifel an der Effektivität der Herzmedikamente bei Patienten mit zusätzlichem Vorhofflimmern laut geworden. Das sind immerhin – je nach Datenerhebung – 14 bis 50% aller Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz. Allerdings waren diese Beobachtungen bislang nicht statistisch im Rahmen einer Meta-Analyse abgesichert.

Zu diesem Zweck untersuchten die Wissenschaftler nun die individuellen Patientendaten aus 10 randomisiert-kontrollierten klinischen Studien, welche die Gabe von Betablockern gegen Placebo bei Herzinsuffizienz untersucht hatten. Sinusrhythmus bzw. Vorhofflimmern wurde zu Beginn der Studien mittels Elektrokardiogramm ermittelt. Primärer Endpunkt war die allgemeine Mortalität.

Vorteile von Betablockern nicht auf Patienten mit Vorhofflimmern übertragbar

Insgesamt analysierten die Wissenschaftler die Daten von 18.254 Patienten, von denen 13.946 (76%) einen Sinusrhythmus aufwiesen und 3.066 (17%) Vorhofflimmern hatten. Nach einer durchschnittlich 1,5 jährigen Beobachtungszeit waren 21% der Patienten mit Vorhofflimmern und 16% der Patienten mit Sinusrhythmus gestorben.

 
Die Ergebnisse unserer Analyse zeigen, dass man die bekannten bedeutenden Vorteile bei Patienten mit Sinusrhythmus nicht auf Patienten mit Vorhofflimmern übertragen sollte. Dr. Dipak Kotecha & Kollegen
 

Wie zu erwarten, führte bei Patienten mit Sinusrhythmus die Anwendung der Betablocker (im Vergleich zum Placebo) zu einer signifikant geringeren Sterblichkeitsrate (Hazard Ratio: 0,73). Ein Effekt, der bei Patienten mit zusätzlichem Vorhofflimmern jedoch ausblieb (HR: 0,97). Zwar halten die Autoren auch fest, dass die Patienten mit Vorhofflimmern im Schnitt 5 Jahre älter und eher männlichen Geschlechts (81% männlich; 75% weiblich) waren, sowie häufiger weitere Medikamente wie Diuretika, orale Antikoagulanzien oder Digoxin erhielten. Eine ausschlaggebende Rolle hätten solche Unterschiede für das Ergebnis jedoch nicht gespielt.

„Die Ergebnisse unserer Analyse zeigen, dass man die bekannten bedeutenden Vorteile bei Patienten mit Sinusrhythmus nicht auf Patienten mit Vorhofflimmern übertragen sollte“, hält die Arbeitsgruppe fest.

Dennoch: Betablocker sind weiterhin indiziert

Die Leitlinien – sowohl europäische als auch amerikanische Guidelines empfehlen die Anwendung von Betablockern bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz und zusätzlichem Vorhofflimmern – müssen aber wohl zunächst nicht umgeschrieben werden. „Aufgrund einer sekundären Posthoc-Analyse von Studien werden in der Regel Leitlinien nicht umgeschrieben. Möglicherweise wird sich in den nächsten Leitlinien eine Anmerkung hierzu finden. Dies ist allerdings offen“, meint Böhm.

Und auch Prof. Dr. John McMurray vom British Heart Foundation Cardiovascular Research Center an der University of Glasgow und Prof. Dr. Dirk van Veldhuisen vom Department of Cardiology des University Medical Centers Groningen plädieren in ihrem Kommentar (noch) nicht für eine Änderung der allgemeinen Vorgehensweise [2]. Erst müssten weitere mögliche Einflussfaktoren, wie Wechselwirkungen von Digoxin und Betablockern sowie Erkrankungen des Reizleitungssystems, Herzschrittmacher, die Stärke der Symptome und vorhergehende Herzinfarkte, genauer erforscht werden.

 
Aufgrund der Sekundäranalyse würde ich nicht wagen, einem Patienten Betablocker vorzuenthalten. Prof. Dr. Michael Böhm
 

Selbst die vorliegende Analyse, so McMurray und van Veldhuisen, habe noch Anzeichen für einen positiven Effekt bei der Patienten-Subgruppe liefern können. So hatte sich etwa gezeigt, dass sich bei Herzinsuffizienz-Patienten mit Vorhofflimmern mit der Einnahme von Betablockern die Zeit bis zur ersten Krankenhauseinweisung aufgrund kardiovaskulärer Ereignisse geringfügig verlängerte und die Hospitalisierungsrate im Zusammenhang mit der Herzinsuffizienz etwas verringerte (HR: jeweils 0,91).

„Betablocker sind zur Frequenzlimitation und Verbesserung der Belastbarkeit sowie Limitierung der Tachykardie bedingten Beschwerden weiterhin indiziert. Dementsprechend werden Sie weiter angewandt werden“, sagt denn auch Böhm. „Die Sekundäranalyse zeigt darüber hinaus, dass die Anwendung von Betablockern sicher ist.“ Dies sei bei der Indikation zur Frequenzlimitation eine relativ wichtige Rückversicherung. „Aufgrund der Sekundäranalyse würde ich nicht wagen, einem Patienten Betablocker vorzuenthalten, da einzelne Patienten möglicherweise doch von dieser Therapie profitieren.“

 

REFERENZEN:

1. Kotecha D, et al: Lancet 2014;384:2235-2243

2. McMurray JJV, et al: Lancet 2014;384:2181-2183

 

Kommentar

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