DCCT/EDIC-Studie: Intensive Glukosekontrolle bei Typ-1-Diabetes senkt Sterblichkeit

Sonja Böhm

Interessenkonflikte

7. Januar 2015

„Zwei Schritte vorwärts, einer zurück“ – so ist ein Editorial in der aktuellen Ausgabe des JAMA (Journal of the American Medical Association) überschrieben, in dem es um das Sterberisiko von Patienten mit Typ-1-Diabetes in der heutigen Zeit geht [1]. Die beiden Autorinnen, Prof. Dr. Michelle Katz und Prof. Dr. Lori Laffel vom Joslin Diabetes Center in Boston, Massachusetts, USA, kommentieren darin 2 in der gleichen Ausgabe veröffentlichte und auf den ersten Blick widersprüchliche Studien.

Zum einen hat eine Langzeit-Auswertung der DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) und deren Nachbeobachtung EDIC (Epidemiology of Diabetes Control and Complications) bestätigt, dass eine intensive Insulintherapie und normnahe Blutzuckereinstellung bei Typ-1-Diabetikern tatsächlich langfristig die Mortalität reduziert [2]. Zum anderen demonstriert aber eine prospektive epidemiologische Auswertung des schottischen Typ-1-Diabetesregisters, dass auch heutzutage ein Typ-1-Diabetes, z.B. bei einem 20-Jährigen, dessen künftige statistische Lebenserwartung um mehr als ein Jahrzehnt verringert [3].

6,5 Jahre intensivere Therapie – um ein Drittel niedrigeres Sterberisiko

Laut der aktuellen DCCT/EDIC-Analyse haben diejenigen Teilnehmer, die während der DCCT-Phase (in den Jahren 1983 bis 1993) eine intensivierte Insulintherapie über im Schnitt 6,5 Jahre erhalten hatten, heute, nachdem im Schnitt 27 Jahre vergangen sind, ein um etwa ein Drittel niedrigeres Sterberisiko (HR: 0,67; 95%-KI: 0,46-0,99; p = 0,045). Dies im Vergleich zu denjenigen, die während dieser Zeit eine konventionelle Standardtherapie erhalten hatten. Und obwohl seit dem Ende der Studie – also innerhalb der vergangenen 2 Jahrzehnte – alle ehemaligen DCCT-Teilnehmer ähnlich, nämlich intensiviert, behandelt worden sind. Wie die Autoren der DCCT/EDIC-Gruppe schreiben, beträgt die absolute Risiko-Differenz zwischen den Gruppen 109 Sterbefälle pro 100.000 Patientenjahre.

Die insgesamt 1.441 Teilnehmer von DCCT waren bei Studieneinschluss zwischen 13 und 39 Jahre alt und – abgesehen von ihrem Typ-1-Diabetes – gesund. Während DCCT war versucht worden, mittels einer intensivierten Insulintherapie bei der Hälfte der Teilnehmer den HbA1c-Wert so niedrig wie möglich zu senken; erreicht wurden im Schnitt 7%. In der konventionellen Gruppe ging es dagegen vor allem darum, symptomatische Hypo- und Hyperglykämien zu verhindern; hier lag der durchschnittliche HbA1c-Wert bei 9%.

 
Dies stützt die Annahme, dass die Exzess-Mortalität bei Typ-1-Diabetes vor allem mit der Entwicklung von Nierenkomplikationen assoziiert ist. DCCT/EDIC-Studiengruppe
 

Exzess-Mortalität vor allem durch Nierenkomplikationen?

Damit war die beobachtete Differenz in der Mortalität das Ergebnis eines Unterschieds im HbA1c-Wert von 2%-punkten über im Schnitt nur 6,5 Jahre in einer relativ frühen Erkrankungsphase, betonen die DCCT-Untersucher. Ein höherer HbA1c-Wert war mit einem höheren Sterberisiko und außerdem mit einem höheren Risiko für eine Albuminurie als Zeichen einer nachlassenden Nierenfunktion assoziiert. „Dies stützt die Annahme, dass die Exzess-Mortalität bei Typ-1-Diabetes vor allem mit der Entwicklung von Nierenkomplikationen assoziiert ist“, schreiben die Autoren. 

Hauptursachen unter den insgesamt 107 Todesfällen (64 in der ehemals konventionell und 43 in der ehemals intensiviert behandelten Gruppe) waren kardiovaskuläre Erkrankungen (22,4%), Krebs (19,6%), akute Diabeteskomplikationen (17,8%) und Unfälle bzw. Selbstmord (16,8%). Um einen Effekt der intensivierten Behandlung auf einzelne Todesursachen zu zeigen, war die Ereigniszahl zu gering.

Die Autoren erinnern daran, dass aufgrund von DCCT die intensivierte Insulintherapie beim Typ-1-Diabetes zum eindeutigen Standard geworden ist. Doch es gibt auch Befürchtungen, dass eine intensive Blutzuckersenkung die Patienten durch ein erhöhtes Hypoglykämierisiko gefährdet. Tatsächlich waren während der DCCT-Phase unter der intensivierten Therapie deutlich mehr Hypoglykämien aufgetreten.

Der Abbruch der ACCORD-Studie – wegen einer erhöhten Sterblichkeit der Patienten mit Typ-2-Diabetes unter der intensiven Glukosesenkung – hat die Zweifel noch verstärkt. Auch in der aktuellen DCCT/EDIC-Auswertung waren z.B. Todesfälle durch Unfall/Selbstmord häufiger in der intensivierten Gruppe (13 vs 5) – ob dabei Hypoglykämien eine Rolle gespielt haben, lasse sich jedoch nicht sagen, schreiben die Autoren. Sie sehen auf jeden Fall durch ihre Ergebnisse das Konzept der intensivierten Therapie für Typ-1-Diabetes bestätigt.

Reduzierte Lebenserwartung auch heute noch: Nur jeder zweite erreicht die 70

Katz und Laffel erinnern in ihrem Editorial an die Historie und die Fortschritte im vergangenen Jahrhundert: „Noch Mitte des 20. Jahrhunderts erreichte nur jeder zweite, der jung an einem Typ-1-Diabetes erkrankte, ein Alter von 55 Jahren“. Und: „Auch heute noch“, so schreiben sie weiter, „haben eine Mehrzahl der Patienten eine suboptimale Diabeteskontrolle und entwickeln akute und chronische Komplikationen, die ihre Lebenserwartung reduzieren.“

 
Auch heute noch haben eine Mehrzahl der Patienten eine suboptimale Diabeteskontrolle und entwickeln akute und chronische Komplikationen, die ihre Lebenserwartung reduzieren. Prof. Dr. Michelle Katz und Prof. Dr. Lori Laffel
 

Dass dem tatsächlich so ist, belegt die zweite aktuelle Veröffentlichung im „JAMA“. Die Analyse des schottischen Typ-1-Diabetesregisters und der Abgleich mit dem nationalen Sterberegister ergab: Auch heute hat ein junger Mann, bei dem im Alter von 20 Jahren eine Typ-1-Diabetes diagnostiziert wird, im Vergleich zu seinen Altersgenossen eine um rund 11 Jahre kürzere Lebenserwartung, eine 20-jährige Frau verliert durch die Diabetesdiagnose statistisch sogar 13 Jahre.

Dr. Shona J. Livingstone von der Universität Dundee in Schottland und ihre Kollegen haben die Daten von nahezu 25.000 Menschen mit Typ-1-Diabetes im Alter über 20 Jahre aus den Jahren 2008 bis 2010 ausgewertet. Danach bleiben einem 20-jährigen Typ-1-Diabetiker statistisch nur noch 46,2 Lebensjahre, ein Gleichaltriger ohne Diabetes kann noch mit 57,3 zusätzlichen Lebensjahren rechnen. Für eine Frau mit 20 lagen die entsprechenden Zahlen bei 48,1 Lebensjahren mit und 61 Jahren ohne Diabetes. Nur 47% der männlichen und 55% der weiblichen Typ-1-Diabetespatienten können damit rechnen, das 70. Lebensjahr zu erreichen.

Nach ihrer Auswertung war die Lebenserwartung auch dann reduziert, wenn die Typ-1-Diabetiker keine renalen Komplikationen entwickelten – um immerhin noch rund 8 Jahre. Der größte Anteil am Verlust an Lebensjahren ging auf das Konto ischämischer Herzerkrankungen, aber Todesfälle im diabetischen Koma oder in einer Ketoazidose bedingten den größten Verlust an Lebensjahren bei den unter 50-Jährigen.

Die Autoren schränken ein, dass nicht klar ist, ob diese Daten auf andere Länder übertragbar sind. In vielen Ländern – auch in Deutschland – fehlen Daten und Studien hierzu.

Auch ohne Hightech wäre oft eine bessere Kontrolle möglich

In ihrem Kommentar fordern Katz und Laffel mehr Anstrengungen um das Mortalitäts- und  Morbiditätsrisiko bei Typ-1-Diabetes weiter zu reduzieren. „Die Erforschung von genetischen Faktoren und Biomarkern für das Risiko von Diabeteskomplikationen allgemein und der diabetischen Nephropathie im Besonderen muss beschleunigt werden.“ Nicht alle Patienten hätten den gleichen Zugang zu neuen Technologien, Schulungen und anderen supportiven Maßnahmen. Es gehe auch darum, die Familien insgesamt zu unterstützen.

Mit den bereits verfügbaren Mitteln, um die Diabeteskontrolle zu optimieren, und mit Medikamenten, die renal sowie kardiovaskulär schützen, ließen sich bereits heute Komplikationen verzögern oder gar ganz verhindern, betonen sie. Doch müssten die bestehenden Möglichkeiten auch ausgeschöpft werden. „Betrachtet man die glykämische Kontrolle, dann war ein HbA1c-Wert von 7% wie er vor mehr als 20 Jahren in der Intensiv-Gruppe von DCCT erreicht worden ist, deutlich niedriger als bei vielen Patienten heute.“ Eine Auswertung von über 25.000 Patienten aus 67 US-Zentren habe einen mittleren HbA1c-Wert der Typ-1-Diabetiker dort von 8,3% ergeben. Dies trotz aller Weiterentwicklungen in den therapeutischen und diagnostischen Möglichkeiten in den vergangenen 2 Jahrzehnten: „In DCCT sind die niedrigen HbA1c-Werte ohne die modernen Möglichkeiten wie Insulinanaloga oder kontinuierliches Glukosemonitoring erreicht worden!“

 

REFERENZEN:

1. Katz M, et al: JAMA 2015;313(1):35-36

2. Writing Group for the DCCT/EDIC Research Group: JAMA 2015;313(1):45-53

3. Livingstone SJ, et al: JAMA 2015;313(1):37-44

 

Kommentar

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