Außer Spesen … – die wichtigsten Studien mit negativem Ausgang vom AHA-Kongress

Sonja Böhm

Interessenkonflikte

2. Dezember 2014

Chicago – Dutzende Studien werden jedes Jahr beim Kongress der American Heart Association (AHA) als „Late Breaking Trial“ vorgestellt. Doch nur wenige sind Highlights wie in diesem Jahr die DAPT-Studie zur optimalen Dauer der dualen Plättchenhemmung nach beschichtetem Stent oder die IMPROVE-IT-Studie zur LDL-Senkung in mega-tiefe Bereiche mit Ezetimib. Dann gibt es die vielen anderen, die zeigen, dass bestimmte Ansätze und Therapien nichts bringen [1]. Und dazu gehörten diesmal unter anderem:

  • • niedrig dosiertes ASS in der Primärprävention (bei älteren Japanern),

  • • das Screening von asymptomatischen Diabetikern per koronarer CT-Angiographie,

  • • Losartan bei hypertropher Kardiomyopathie,

  • • die gleichzeitige Sanierung einer moderaten Mitralklappeninsuffizienz bei Bypass-OP und

  • • die Sauerstoffgabe beim akuten ST-Hebungsinfarkt. 

ASS zur Primärprävention scheitert auch in Japan

Seit der Physicians Health Studie – und die ist immerhin fast 20 Jahre her – reißt die Diskussion nicht ab, ob ASS nun für die Primärprävention empfohlen werden soll oder nicht. Einen neuen Beitrag dazu liefert das beim AHA-Kongress präsentierte Japanese Primary Prevention Project (JPPP).

Für die Studie haben 14.500 Japaner im Alter zwischen 60 und 85 Jahren, die mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren hatten, randomisiert entweder täglich 100 mg ummantelte magensaft-resistente ASS-Tabletten oder kein ASS erhalten. Der primäre Studienendpunkt war eine Kombination von kardiovaskulär bedingtem Tod, Schlaganfall oder Herzinfarkt. Das mediane Follow-up betrug 5 Jahre.

Nach dieser Zeit fand sich jedoch kein signifikanter Unterschied in den Ereignisraten zwischen den beiden Gruppen (HR: 0,94; 95%-KI: 0,77–1,15, p = 0,544). Wie Hauptautor Dr. Kazuyuki Shimada, Shin-Oyama City Hospital, Tochigi, Japan, beim Kongress berichtete, waren zwar nicht-tödliche Herzinfarkte und TIA (Transitorisch Ischämische Attacken) unter ASS seltener, dafür kam es aber häufiger zu schweren extrakraniellen Blutungen. Vor allem Hämorrhagien und Ulcera im Gastrointestinaltrakt waren unter dem Plättchenhemmer häufiger.

„Schließt diese Studie nun endgültig die Akte zur kardiovaskulären Primärprävention mit ASS?“, fragte Studienkommentator Dr. Dorairaj Prabhakaran vom Zentrum für nicht übertragbare Krankheiten der Public Health Foundation, Indien. „Nicht ganz“, lautete seine Antwort – auch aus dem Blickwinkel eines Landes, das mit seinen Gesundheitsressourcen nicht allzu verschwenderisch umgehen kann. „Wir sollten es weiter untersuchen“, meinte er – dies mit der Begründung, dass es sich bei ASS doch immerhin um eine sehr kostengünstige Möglichkeit der Prävention handele.

CT-Koronarangiographie: Hohe Kosten und Strahlenbelastung, aber kein besserer Schutz

Dr. Joseph B. Muhlestein vom Intermountain Medical Center Heart Institute in Murray, USA, und Kollegen haben untersucht, was es nützt, asymptomatische Diabetespatienten per koronarer CT-Angiographie (CCTA) zu screenen. Die Absicht war, so das Ausmaß der koronaren Arteriosklerose genauer zu bestimmen, um dann die Patienten – entsprechend der Befunde – besser vor Tod und kardialen Ereignissen zu schützen. 

Von 900 Diabetespatienten erhielten randomisiert die Hälfte das CCTA-Screening. Basierend auf dem Ergebnis wurde dann eine sehr aggressive Kontrolle von Risikofaktoren wie Cholesterin, Blutglukose und Blutdruck oder eine Standardversorgung empfohlen. Die nicht gescreenten Patienten wurden einfach weiter nach den gängigen Standards versorgt.

Nach im Schnitt 4 Jahren unterschied sich die Rate des primären Endpunktes (Tod, Herzinfarkt oder instabile Angina pectoris) bei den Patienten, bei denen die Behandlung dem Screening-Befund angepasst worden war, nicht signifikant von der Ereignisrate der Kontrollgruppe (28 Ereignisse oder 6,2% vs 34 Ereignisse oder 7,6%). Auch im sekundären Endpunkt bei dem sie Gesamtmortalität durch Koronartod (+ Myokardinfarkt oder instabile Angina pectoris) ersetzt wurde, fand sich kein Unterschied (4,4 vs 3,8%).

Fazit der Autoren: Den hohen Kosten und der nicht unerheblichen Strahlenbelastung der CT-Untersuchung steht kein adäquater Nutzen bei dieser Patientengruppe gegenüber. Dies obwohl für die Studie bereits ein Hochrisikokollektiv ausgewählt worden war. Ein solches generelles Screening sei daher für die Praxis nicht zu empfehlen.   

Losartan: Kein Einfluss auf die hypertrophe Kardiomyopathie

Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist mit einer Häufigkeit von 1 zu 500 die häufigste vererbte Kardiomyopathie und charakterisiert durch eine Hypertrophie und Fibrose des linken Ventrikels. Maligne Herzrhythmusstörungen und der plötzliche Herztod sind die meist gefürchteten Folgen der HCM. Bislang gibt es keine medikamentöse Behandlung, mit der sich Verlauf und Prognose beeinflussen ließen.

In Mausmodellen und ersten Pilotstudien beim Menschen hatten sich aber günstige Effekte der Angiotensin-Rezeptorblockade (ARB) auf das Krankheitsbild gezeigt. Sowohl linksventrikuläre Masse und myokardiale Fibrose als auch die diastolische Funktion und die Belastungskapazität hätten sich unter dem ARB gebessert, berichtete Dr. Anne Axelsson, Harvard Medical School, Boston, als Vertreterin der dänischen INHERIT-Studiengruppe beim AHA-Kongress.

An der INHERIT-Studie nahmen 132 HCM-Patienten teil. Randomisiert erhielten sie Losartan oder Placebo. Primärer Studienendpunkt war eine Veränderung der linksventrikulären Masse. Diese nahm im Verlauf der 1-jährigen Studie in beiden Gruppen leicht ab – unterschied sich jedoch nicht signifikant. Auch auf die sekundären Endpunkte maximale Wanddicke, Fibrose, diastolische Parameter sowie die Belastungskapazität hatte Losartan keinen Effekt. Doch erwies sich der ARB bei den HCM-Patienten als sicher und kann durchaus, so Axelsson, etwa für andere Indikationen, eingesetzt werden.

Kommentar

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