Prostatakarzinom: Auch MRT-gestützte Biopsie ist nicht der Königsweg aus dem diagnostischen Dilemma

Düsseldorf – Goldstandard der histologischen Prostatakarzinom-Diagnostik ist die systematische 10- bis 12-fache Biopsie unter transrektaler Ultraschallkontrolle (TRUS-BX). Doch trotz verbesserter Sonografie – die TRUS verfehlt bis zu 30% klinisch signifikante Prostatakarzinome (PCA).

Wie hilfreich sind sonografisch weiterentwickelte Verfahren wie die Elastografie oder das HistoScanning in der Diagnostik? Sind Magnetresonanztomografie(MRT)-gestützte Verfahren eine Alternative zum Goldstandard? Und welche Vorteile bieten Fusionsverfahren, in denen mehrere bildgebende Verfahren gleichzeitig angewandt werden?

In der Sitzung „Detektion des PCAs – MRT oder Ultraschall“ beim 66. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie wogen Experten die Vor- und Nachteile der Ultraschall-gestützten und der MRT-gestützten Verfahren gegeneinander ab [1]. Fest steht schon jetzt: Den Königsweg zur PCA-Detektion gibt es (noch) nicht.

Weiterentwicklungen mit Ultraschall

Dass das Ultraschall-basierte Diagnoseverfahren HistoScanning positive Prostatabiopsien nur sehr bedingt voraussagen kann, zeigten die Daten von Dr. Jonas Schiffmann, Martini-Klinik am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE). Die Methode unterscheidet und charakterisiert zwar Gewebestrukturen – doch die erkannten Unterschiede sind weder so aussagekräftig, dass sie eine sichere Vorhersage für den Biopsiebefund erlauben, noch dass deshalb bei der Biopsie auf Stanzen verzichtet werden könnte. Auch Rückschlüsse auf einen Tumorbefall der Samenblase erlaubt die Methode nicht.

Eine zusätzlich elastografisch gesteuerte Prostatabiopsie entdeckt mehr Tumoren als die herkömmliche Biopsie mit Graustufen-Ultraschall. Das ergaben die Daten von Dr. Armin Bodo Freitag, St. Vincenz-Krankenhaus Datteln. Bei der ultraschallbasierten Real-Time-Elastografie (RTE) wird die Prostata durch die transrektale Ultraschallsonde sanft zusammengedrückt: Tumorgewebe ist im Vergleich zu gesundem Prostatagewebe härter – lässt sich also weniger leicht komprimieren. Freitag spricht sich dafür aus, die Elastografie zusätzlich zur systematischen Biopsie durchzuführen. „In der Primär- und in der Re-Biopsie schneidet die RTE besser ab als gewöhnlicher Graustufen-Ultraschall.”

Tumorsuspekte – also festere und weniger elastische – Areale kann die Ultraschall-basierte Scherwellen-Elastographie (SWE) im Vorfeld einer konventionellen Biopsie gut bestimmen. Das zeigen die Daten von Dr. Kathrin Simonis, UKE. Dadurch könnte die SWE in der aktiven Überwachung eine Rolle spielen. Primäres Problem der aktiven Überwachung ist ja, dass die Tumorausbreitung und der Gleason-Score unterschätzt werden können, der Tumor also aggressiver ist als angenommen. Die SWE erlaube eine selektivere Risikostratifizierung, so Simonis.

Multiparametrisches MRT als Alternative zu TRUS?

Mit den vorgestellten Ultraschall-basierten Verfahren lässt sich der bestehende Goldstandard aber allenfalls leicht verbessern. Als Alternative zur systematischen TRUS-Biopsie wird immer wieder die zielgerichtete multiparametrische MRT-Biopsie (mpMRT) diskutiert. Das Verfahren vereint Methoden der diffusionsgewichteten MRT, der dynamischen kontrastmittel-gestützten MRT und der Protonen-MR-Spektroskopie. MRT-Biopsien weisen im Vergleich zur TRUS-Biopsie eine größere maximale Tumorlänge im Stanzzylinder auf und entdecken mehr signifikante Prostatakarzinome und Karzinome mit höheren Gleason-Scores.

Die mpMRT wird bislang allerdings nur für die Re-Biopsie empfohlen. Ob sie sich auch für die Erst-Biopsie eignet, wollte ein Team um Dr. Jan Philipp Radtke von der Urologischen Universitätsklinik Heidelberg wissen. Die Wissenschaftler fanden heraus, dass in gezielten mpMRT-Biopsien genauso viele signifikante Tumoren entdeckt wurden wie bei der systematischen transperinealen Sättigungsbiopsie (die als Referenz diente).

Im Gegenzug entdeckte das mpMRT deutlich weniger insignifikante Tumoren und senkte so das Risiko für eine Übertherapie. Eine Überlegenheit der mpMRT leitet Radtke daraus aber nicht ab. Die höchste diagnostische Sicherheit ließe sich vielmehr durch einer Kombination beider Methoden erreichen, so Radtke.

„Die multiparametrische MRT hat die bildgebende Diagnostik verbessert – gelöst hat sie das diagnostische Dilemma aber nicht“, erklärte Prof. Dr. Peter Hammerer, Klinik für Urologie und Uroonkologie am Klinikum Braunschweig. Auf den ersten Blick biete die mpMRT Vorteile, es blieben aber auch einige Fragen offen.

Diesen Artikel so zitieren: Prostatakarzinom: Auch MRT-gestützte Biopsie ist nicht der Königsweg aus dem diagnostischen Dilemma - Medscape - 14. Nov 2014.