Kolorektale Adenome: Wann genügt eine einzige Polypektomie, wer braucht wie oft Nachsorge?

Dr. Sylvia Bochum | 16. Oktober 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Die meisten Leitlinien empfehlen nach der endoskopischen Resektion kolorektaler Polypen regelmäßige Kontrollkoloskopien. Aber noch ist deren Nutzen nicht eindeutig belegt. Unklar ist zudem, wie oft kontrolliert werden soll. Je nach Leitlinie werden durchaus unterschiedliche Zeitabstände genannt, nach denen eine weitere Koloskopie notwendig werden soll.

Dr. Magnus Løberg und seine Kollegen vom Department of Health Management and Health Economics der Universität Oslo zeigten nun, dass Patienten mit High-risk-Adenomen trotz Polypektomie im Vergleich zur übrigen Bevölkerung ein erhöhtes Risiko besitzen, in der Folge an einem kolorektalen Karzinom (KRK) zu sterben [1]. Bei Patienten mit Low-risk-Adenomen ist dieses Risiko hingegen nach dem Eingriff deutlich vermindert.


Prof. Dr. Uwe Weickert

Diese Ergebnisse, die im New England Journal of Medicine veröffentlicht worden sind, könnten eine Neubewertung der empfohlenen Zeitabstände zwischen den Kontrollkoloskopien notwendig machen. „Sämtliche Empfehlungen stehen und fallen aber mit der Qualität der Untersuchung“, erklärt Prof. Dr. Uwe Weickert, Ärztlicher Direktor der Medizinischen Klinik II an den SLK-KLiniken in Heilbronn und stellvertretender Leiter des Darmkrebszentrums Heilbronn-Franken.

Die Mehrzahl der kolorektalen Karzinome (KRK) entwickelt sich aus adenomatösen Vorstufen. Entsprechend ist die endoskopische Adenom-Entfernung ein wichtiges Instrument zur Senkung der Inzidenz und Mortalität der Erkrankung. Die US-amerikanischen National Polyp Study zeigte kürzlich, dass die koloskopische Polypektomie das Risiko, an einem KRK zu sterben, um mehr als 50% reduziert [2]. Noch fehlt es aber an großen, populationsbasierten Studien, die diese Daten stützen.

Der Adenomtyp definiert die Gefährdung

Die aktuelle Arbeit macht jetzt deutlich, dass man die Frage nach der Risikoreduktion wohl nicht pauschal wird beantworten können. Denn der Nutzen einer koloskopischen Polypektomie hängt nicht zuletzt vom Adenomtyp ab. Løberg und seine Kollegen verglichen in ihrer Studie anhand des norwegischen Krebsregisters die KRK-bedingte Mortalität von Patienten nach Polypektomie mit der der norwegischen Durchschnittsbevölkerung.


„Sämtliche Empfehlungen
stehen und fallen
aber mit der Qualität der Untersuchung.“
Prof. Dr. Uwe Weickert

Insgesamt wurden 40.826 Patienten in die Analyse einbezogen. Das mediane Follow-up betrug 7,7 Jahre (Maximum: 19,0 Jahre). Bei knapp der Hälfte der Patienten (49%) wurden die entfernten Adenome  als high-risk eingestuft (≥ 2 Adenome bzw. Adenome mit einer villösen Komponente oder einer hochgradigen Dysplasie), die übrigen (51%) waren Low-risk-Adenome. Angaben zur genauen Anzahl und Größe der Polypen, die in Leitlinien üblicherweise zur Risikostratifizierung herangezogen werden, waren im norwegischen Krebsregister nicht dokumentiert.

Im Beobachtungszeitraum der Studie (1993 bis 2011) wurde bei 1.273 der registrierten Patienten im weiteren Verlauf ein KRK diagnostiziert, 383 Patienten starben infolge der Erkrankung. Anhand der Daten aus der Durchschnittsbevölkerung wären 398 Todesfälle zu erwarten gewesen. Damit ist die KRK-bedingte Mortalität der Studienkohorte mit der der Durchschnittsbevölkerung weitestgehend identisch (standardisierte Mortalitätsrate (SMR) = 0.96; 95%-Konfidenzintervall: 0.87-1.06).

„Vielleicht kann
man bei Low-risk-Adenomen bei guter Untersuchungsqualität und einer hohen Adenomdetektionsrate des Untersuchers zumindest nach einmaliger unauffälliger Kontrolle
auf weitere
endoskopische Untersuchungen verzichten.“
Prof. Dr. Uwe Weickert

Bringt die vorsorgliche Adenomentfernung mithin doch nichts, zumindest keine Senkung der Mortalität? Es kommt auf den Adenomtyp an, lautet die Antwort. Denn signifikante Unterschiede zeigten sich durchaus in der Subgruppenanalyse. Bei Patienten mit High-risk-Adenomen war die KRK-bedingte Mortalität im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung trotz vorangegangener Polypektomie um 16% erhöht (209 erwartete versus 242 beobachtete Todesfälle; SMR: 1.16; 95%-KI: 1.02-1.31). Bei Patienten mit einem Low-risk-Adenom war sie dagegen um 25% reduziert (189 erwartete versus 141 beobachtete Todesfälle; SMR: 0.75; 95%-KI: 0.63-0.88).

Anzahl, Größe und Histologie geben Zeitintervalle vor

Dieses Ergebnis ist vor allem mit Blick auf die optimale Nachsorgestrategie interessant. Aufgrund des Risikos für Lokalrezidive und metachrone Adenome fordern zahlreiche nationale und internationale Leitlinien regelmäßige Kontrollkoloskopien, wobei das Zeitintervall in erster Linie von der Anzahl, Größe und Histologie der initial entfernten Adenome abhängt.

Die im Studienzeitraum gültigen norwegischen Leitlinien unterscheiden nach Zahl und Art der Adenome. Sie empfehlen für Patienten mit ≥ 3 Adenomen eine Kontrolle nach 5 Jahren. Aber für Patienten mit Hgh-risk Adenomen – anders als in der Studie definiert als Adenome mit einer hochgradigen Dysplasie, einer villösen Komponente oder einer Größe ≥ 10 mm – beträgt die Frist 10 Jahre. Möglicherweise könnte diese Patientengruppe von kürzeren Nachsorgeintervallen profitieren, erklärte Prof. Dr. David Lieberman von der Oregon Health and Science University in Portland, USA, in einem begleitenden Editorial [3]. Aktuell empfiehlt die Mehrzahl der US-amerikanischen und europäischen Leitlinien bei High-risk-Adenomen alle 3 bis 5 Jahre eine Kontrollkoloskopie [4].

Während also Patienten mit High-risk-Adenomen vermutlich engmaschigere Kontrollen benötigen, als bisher gedacht, sieht es für jene mit den Low-risk-Adenomen eher umgekehrt aus. Denn bei ihnen kam es im Beobachtungszeitraum zu einer Abnahme der KRK-bedingten Mortalität. Dies sogar ohne Kontrolluntersuchungen, denn solche waren im Beobachtungszeitraum in Norwegen für diese Gruppe nicht vorgesehen. Also ist fraglich, ob das ohnehin niedrige Risiko durch eine Kontrollkoloskopie weiter gesenkt werden kann. Das wäre idealerweise im Rahmen von prospektiven Untersuchungen zu klären.

Lieberman stellte in seinem Editorial sogar die Frage, ob womöglich in dieser Patientengruppe die Risiken einer Kontrollkoloskopie größer sind als der vermutete Nutzen. Diese Überlegung teilt Weickert. „Vielleicht kann man bei Low-risk-Adenomen bei guter Untersuchungsqualität und einer hohen Adenomdetektionsrate des Untersuchers zumindest nach einmaliger unauffälliger Kontrolle auf weitere endoskopische Untersuchungen verzichten“, so das Resümee des Gastroenterologen.

Qualität der Koloskopie von entscheidender Bedeutung


Bei den Low-risk-Adenomen gilt jedoch, dass die meisten US-amerikanischen und europäischen Leitlinien alle 5 bis 10 Jahre eine Koloskopie empfehlen [4]. Das führt unter anderem dazu, dass in den USA der Anteil der Kontrollkoloskopien an allen Koloskopien bei den über 50-Jährigen mittlerweile bei über 20% liegt – Tendenz weiter steigend [5]. Das belaste zunehmend die Ressourcen der Gesundheitssysteme, sowohl finanziell als auch personell, gibt Lieberman zu bedenken.

Die deutschen Leitlinien empfehlen für Low-risk-Adenome momentan ein Kontrollintervall von 5 Jahren, das bei dann unauffälliger Untersuchung auf erneut 5 Jahre angesetzt wird. Für die High-risk-Adenomgruppe sollte nach histologisch gesicherter kompletter Entfernung das Kontrollintervall 3 Jahre und – bei dann unauffälligem Befund – 5 Jahre betragen. „Grundlage für diese Empfehlungen ist allerdings immer die Durchführung einer qualitativ hochwertigen Basiskoloskopie – je nach Untersucher zeigten sich in Studien diesbezüglich sehr große Unterschiede“, so Weickert.

„Vergleicht man
die Gruppe der effektivsten Endoskopiker mit
der am wenigsten effektiven, sinkt
die Rate der Intervallkarzinome von 33,6 auf 2,4
pro 100.000 Untersuchtenjahre ab.“
Prof. Dr. Uwe Weickert

Eine gepoolte Analyse mehrerer Studien ergab kürzlich, dass Adenome, die im Rahmen der Basiskoloskopie übersehen wurden, für mehr als die Hälfte der innerhalb der nächsten 3 bis 5 Jahre auftretenden Intervallkarzinome verantwortlich waren [6]. Auch kurze Zeitintervalle nützen mithin wenig, wenn der Untersucher zuvor Adenome übersehen hat. Denn eine inkomplette Adenom-Entfernung, wie sie bei rund 10% der Polypektomien vorkommt, berge das Risiko, dass sich aus dem verbliebenen Gewebe ein kolorektales Karzinom entwickelt [7].

„Nutzt man den wahrscheinlich besten Qualitätsindikator, die Adenomdetektionsrate des Untersuchers, um die Gruppe der effektivsten Endoskopiker mit der der am wenigsten effektiven zu vergleichen, sinkt die Rate der Intervallkarzinome von 33,6 auf 2,4 pro 100.000 Untersuchtenjahre ab“, so Weickert.

Referenzen

Referenzen

  1. Løberg M, et al: NEJM 2014;371:799-807
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1315870
  2. Zauber AG, et al: NEJM 2012;366:687–696
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1100370
  3. Lieberman D: NEJM 2014;371:860-861
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMe1407152
  4. Lieberman DA, et al: Gastroenterology 2012;143:844-57
    http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2012.06.001
  5. Lieberman DA, et al: Gastrointest Endosc. 2014;80:133.e3-143.e3
    http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2014.01.014
  6. Robertson DJ, et al: Gut 2014;63:949-956
    http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2012-303796
  7. Pohl H, et al: Gastroenterology 2013;144(1):74.e1-80.e1
    http://dx.doi.org/10.1053/j.gastro.2012.09.043

Autoren und Interessenkonflikte

Dr. Sylvia Bochum
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Weickert U: Es liegen keine Angaben zu Interessenkonflikten vor.

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