Ausbrüche nosokomialer Mykosen: Selten, aber immer ein „krankenhaushygienischer Notfall“

Dr. Sylvia Bochum | 19. September 2014

Autoren und Interessenkonflikte


Prof. Dr. Constanze Wendt

Ausbrüche nosokomialer Mykosen treten nur selten auf, sind aufgrund der damit assoziierten hohen Sterblichkeit aber besonders gefürchtet. „Es handelt sich hier immer um einen krankenhaushygienischen Notfall, bei dem man rasch eingreifen muss, um eine Gefährdung weiterer Patienten abzuwenden“, erklärte Prof. Dr. Constanze Wendt, Ärztliche Leiterin des Bereichs Hygiene im Labor Limbach in Heidelberg. Bei der 48. Wissenschaftlichen Tagung der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft in Salzburg gab die Expertin jetzt einen Überblick über das typische Erregerspektrum, die Übertragungswege sowie die notwendigen Maßnahmen für ein effektives Ausbruchsmanagement [1].

Pilze nur selten für Ausbrüche verantwortlich

Nosokomiale Infektionen sind nach wie vor ein wichtiges Problem in Krankenhäusern und gehören zu den häufigsten Komplikationen der medizinischen Behandlung. Nur etwa 2 bis 10% aller Krankenhausinfektionen treten aber als „Ausbrüche“ in Erscheinung. Diese sind definiert als das räumlich und zeitlich gehäufte Auftreten nosokomialer Infektionen, bei denen ein epidemiologischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird.

Nach Literaturangaben werden die meisten Ausbrüche durch Bakterien hervorgerufen (71%), rund 20% sind Virus-Infektionen, lediglich 5% sind durch Pilze bedingt und 4% durch Parasiten [2]. Laut den Meldedaten des Robert Koch-Instituts (RKI) lag der Anteil der Mykosen an den nosokomialen Ausbrüchen in Deutschland im Jahr 2012 sogar unter 1%. „Das entspricht gerade einmal sechs gemeldeten Ausbrüchen“, so Wendt.

Ausbruch gilt immer als exogene Infektion

„Es handelt sich
hier immer um einen krankenhaushygienischen Notfall, bei dem man rasch eingreifen muss.“
Prof. Dr. Constanze Wendt

Wendt präsentierte auf Grundlage der Outbreak Database, in der über 3.000 publizierte nosokomiale Ausbrüche systematisch gelistet sind, eine aktuelle Auswertung [3]. Diese bestätigte, dass bei nosokomialen Mykosen hauptsächlich Hefen und Schimmelpilze in Erscheinung treten. „Die beiden häufigsten Erreger sind Candida, gefolgt von Aspergillus“, erklärte Wendt. Bei Candida sind es vor allem die Arten C. albicans, C. parapsilosis und C. tropicalis, bei Aspergillus insbesondere A. fumigatus, A. flavus und A. terrus. An dritter Stelle folgt Pneumocystis jirovecii. Nur selten werden Ausbrüche mit Dermatophyten wie Trichophyton und Microsporum berichtet.

Nosokomiale Ausbrüche müssen dem zuständigen Gesundheitsamt gemeldet werden „Denn bei einem Ausbruch geht man davon aus, dass es sich um exogene Infektionen handelt, was heißt, dass sie per definitionem durch eine entsprechende Prävention zu verhindern gewesen wären“, so Wendt. Dieser Aspekt sei sowohl aus medizinischer als auch juristischer Sicht brisant. „Ein Patient, der seinen Erreger im Rahmen eines Ausbruchs erworben hat, kann sich auf diese Definition berufen“, gab Wendt zu bedenken.

Unbelebte Umgebung als häufige Infektionsquelle

Der raschen Identifizierung der Infektionsquelle und der sofortigen Einleitung von Maßnahmen, um den Ausbruch zu stoppen, kommt deshalb größte Bedeutung zu. Die meisten durch Candida-Spezies verursachten Ausbrüche finden sich in neonatologischen, chirurgischen und hämatoonkologischen Abteilungen. Aspergilllus- und Pneumocystis-Ausbrüche treten neben der Hämatoonkologie vor allem in Transplantationseinheiten auf. Als Infektionsquelle wurde sowohl bei Candida als auch bei Aspergillus in der Mehrzahl der Fälle die unbelebte Umgebung (z.B. Medizingeräte, Medikamente und Klimaanlagen) identifiziert – seltener das Personal oder andere Patienten.

„Das entspricht – zumindest bei Candida – nicht unbedingt meinen persönlichen Eindrücken“, merkte Wendt kritisch an. Eventuell müsse man hier ein Publikations-Bias in Betracht ziehen. „Es ist wahrscheinlich schicker, von besiedelten Oberflächen als Infektionsquelle zu berichten als von den Händen des Personals“, vermutete Wendt. Nur bei Pneumocystis jirovecii war in den publizierten Fällen ein besiedelter oder infizierter Patient am häufigsten als Ausgangspunkt eines Ausbruchs identifiziert worden.

„Es ist
wahrscheinlich schicker, von besiedelten Oberflächen als Infektionsquelle
zu berichten als
von den Händen
des Personals.“
Prof. Dr. Constanze Wendt

Hohe Sterblichkeit

Bei den publizierten Candida- und Aspergillus-Ausbrüchen waren im Median 5 Patienten (Range 2–76 bzw. 1–36), bei Pneumocystis jirovecii 7 Patienten (Range 2–33) betroffen. Bei rund 40% der Candida-Ausbrüche kam es zudem zu Todesfällen, insgesamt lag die Sterblichkeit bei 10%. Im Falle von Aspergillus und Pneumocystis jirovecii kam es sogar bei gut 2 Dritteln aller Ausbrüche zu Todesfällen, die Sterblichkeit lag mit 30% bzw. 22% zudem nochmals deutlich über der von Candidainfektionen.

Diese hohe Sterblichkeit, in Kombination mit der schlechten Behandelbarkeit der zumeist immunsupprimierten Patienten, mache Ausbrüche nosokomialer Mykosen zu einem krankenhaushygienischen Notfall, so Wendt. „Es muss deshalb bereits bei wenigen Betroffenen – bei sehr seltenen Erregern gegebenenfalls sogar schon bei Einzelfällen – eine eingehende Untersuchung veranlasst werden, um möglichst frühzeitig intervenieren zu können“, betonte die Expertin.

Barriere-Maßnahmen nicht immer konsequent gewählt

Zu den etablierten Maßnahmen, um eine weitere Ausbreitung der Infektion zu verhindern, gehören neben dem Screening von Patienten, Personal und Umgebung, auch geeignete Barriere-Maßnahmen. Vor allem die räumliche Isolierung betroffener Patienten soll helfen, die weitere Übertragung auf andere Patienten zu verhindern.

„Bei sehr seltenen Erregern (muss) gegebenenfalls sogar schon bei Einzelfällen eine eingehende Untersuchung veranlasst werden, um möglichst frühzeitig intervenieren zu können.“
Prof. Dr. Constanze Wendt

„Es ist allerdings erstaunlich, dass beispielsweise bei Ausbrüchen von Pneumocystis jirovecii nur in rund einem Drittel der publizierten Fälle eine Isolierung der Patienten veranlasst wurde“, so Wendt. Schließlich sei gerade bei diesem Erreger häufig die direkte Übertragung von Person zu Person beschrieben.

Weitere effiziente Barriere-Maßnahmen sind das Tragen von Schutzkleidung und eine konsequente Händedesinfektion des Personals. Gegebenenfalls müsse auch immer die Schließung der betroffenen Station für Neuaufnahmen in Betracht gezogen werden, so Wendt. Insgesamt beobachte man jedoch in vielen Publikationen, dass die berichteten Infektionsquellen und die durchgeführten Barriere-Maßnahmen nicht optimal aufeinander abgestimmt waren.

„Möglicherweise ist der Grund hierfür ebenfalls ein Publikations-Bias“, so Wendt. Das zeige aber auch, wie wichtig eine detaillierte Aufarbeitung der Ausbrüche im Nachgang sei. Allein schon aufgrund der Seltenheit nosokomialer Mykosen liege in jedem Ausbruch die Chance, neue Erkenntnisse hinsichtlich der Quellen, der Übertragungswege und der Pathogenität der Erreger zu gewinnen. „Dieses Potenzial muss man unbedingt nutzen, um daraus Maßnahmen für zukünftige Präventionsstrategien abzuleiten“, so Wendt.

Referenzen

Referenzen

  1. 48. Wissenschaftliche Tagung der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft e.V., 4. bis 6. September 2014, Salzburg, Österreich
    www.dmykg.de
  2. Geffers C, et al: Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2002;Heft 8
    http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsT/nosokomiale_infektionen.pdf?__blob=publicationFile
    www.gbe-rki.de
  3. Datenbasis zur Erfassung nosokomialer Ausbrüche
    www.outbreak-database.com

Autoren und Interessenkonflikte

Dr. Sylvia Bochum
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Wendt C: Es liegen keine Angaben zu Interessenkonflikten vor.

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