Vom Fuß ins Gehirn: Die diabetische Neuropathie ist keine „periphere“ Erkrankung mehr

Simone Reisdorf | 18. September 2014

Autoren und Interessenkonflikte

„Der Begriff
der diabetischen peripheren Neuropathie
ist aber eine Fehlbezeichnung.“
Prof. Dr. Solomon Tesfaye

Wien – Die diabetische periphere Neuropathie ist noch immer die Hauptursache für nichttraumatische Amputationen der unteren Extremitäten. „Der Begriff der diabetischen peripheren Neuropathie ist aber eine Fehlbezeichnung“, stellt Prof. Dr. Solomon Tesfaye fest. Der Forschungsleiter der Abteilung „Diabetes und Endokrinologie“ an der englischen Universität Sheffield wurde beim Jahreskongress der europäischen Diabetologen (EASD 2014) in Wien für seine Forschungsarbeiten zum Thema „Diabetische Neuropathie“ mit dem renommierten Camillo-Golgi-Award ausgezeichnet [1].

Im Gespräch mit Medscape Deutschland erklärt er, dass die Nervenschäden längst nicht allein auf die Peripherie beschränkt sind: „In die diabetische Neuropathie sind neben den peripheren Nerven ebenso auch Strukturen in Rückenmark und Gehirn involviert, und genau hier müssen wir mit der Entwicklung neuer Therapien ansetzen.“

Diabetische „periphere“ Neuropathie: Strukturveränderungen in Rückenmark und Gehirn

Dass das Rückenmark bei der diabetischen Neuropathie eine Rolle spielen könnte, hat Tesfaye schon vor Jahren in einer Pilotstudie gezeigt: Mit Hilfe der Magnetresonanztomografie (MRT) ermittelte er die Querschnittsfläche des Rückenmarks von Patienten mit diabetischer „peripherer“ Neuropathie im Vergleich zu Diabetikern ohne Neuropathie und zu gesunden Kontrollpersonen. Ergebnis: Bei den Diabetikern mit Neuropathie war die Querschnittsfläche signifikant geringer als bei den Kontrollen [2].


EASD 2014 in Wien

In einer anderen Studie fand Tesfaye eine ebenfalls signifikante Verringerung der grauen Hirnmasse bei Patienten mit schmerzhafter wie auch mit schmerzloser diabetischer Neuropathie [3]. „Bei der schmerzlosen Neuropathie hätte ich das erwartet, aber nicht bei der schmerzhaften“, so der Forscher. „Offenbar startet der Prozess der diabetischen Neuropathie in den Beinen, erfasst dann aber nach und nach das gesamte Nervensystem.“

Tesfaye berichtete von einem Patienten, der im Alter von 13 Jahren durch einen  Unfall ein Bein verloren hatte. Im mittleren Lebensalter erkrankte der junge Mann an Typ-2-Diabetes und bekam eine schmerzhafte Neuropathie im anderen Bein, aber nicht nur dort: Jetzt – erst jetzt – fühlte er einen Phantomschmerz in seinem amputierten Bein.

„Auch dies spricht für eine zentrale Komponente beim neuropathischen Schmerz“, betont Tesfaye und erklärt den Zusammenhang: „Das intakte Bein sendet ein Signal an das Zentralnervensystem, und dieses erlebt eine funktionelle Reorganisation. Das ‚periphere Sperrfeuer‘ führt zu chemischen Veränderungen und einem Amplifikationsprozess, der die Transmitter im dorsalen Horn beeinflusst, und der Patient wird zentralnervös sensibilisiert.“

Warum haben aber einige Neuropathie-Patienten quälende Schmerzen und andere sind empfindungslos? „Anhand der anatomischen Strukturen lassen sich diese beiden Patientengruppen nicht unterscheiden“, so Tesfaye. „Uns sind aber funktionelle Unterschiede aufgefallen.“ So ist bei den Patienten mit schmerzhafter Neuropathie in den umliegenden Gefäßen der Blutfluss schneller und die Sauerstoffsättigung höher als bei Patienten mit schmerzloser Neuropathie oder jenen, die keine neuropathische Symptomatik aufweisen. Zusätzlich haben Patienten mit schmerzhafter Neuropathie häufiger eine autonome Dysfunktion.

Manchmal schmerzhaft und empfindungslos zugleich

„Offenbar startet
der Prozess der diabetischen Neuropathie in den Beinen, erfasst dann aber nach und nach das gesamte Nervensystem.“
Prof. Dr. Solomon Tesfaye

Bei einigen Patienten kommen sogar beide Ausprägungen der diabetischen Neuropathie, nämlich Empfindungslosigkeit und Schmerzen, zugleich vor, weiß Tesfaye als Leiter einer diabetischen Fußambulanz zu berichten. „Erstere ist bedingt durch Verlust peripheren Nervengewebes und lokale Atrophie, letztere durch zentrale Sensitivierung mit reduzierter Reizschwelle und vermehrter autonomer Aktivität.“

Bei diesen doppelt geplagten Patienten mit „painful painless legs” oder „painful insensate legs” sind laut Tesfaye die in Ruhe aktiven kortikalen Hirnregionen anders vernetzt als bei Gesunden: Diese Patienten empfinden Schmerzen aus Füßen und Beinen nun in einer  Hirnregion, die eigentlich Hand- und Gesichtsschmerzen vorbehalten ist [4]. „Das Aktivierungsmuster für Schmerz ist bei ihnen an einem gewissen Punkt umgeschaltet worden“, so der Forscher. Dies sei mittels MRT nachweisbar und lasse sich womöglich für diagnostische Zwecke nutzen.

Auch sonst setzen Tesfaye und Kollegen ganz auf die moderne Bildgebung.  So haben sie im Thalamus, der in der Schmerzverarbeitung eine wichtige Rolle spielt, bei Typ-1-Diabetikern die Natrium-Cholin-Ratio gemessen. Sie steht für die Funktion und Integrität der Nerven. Bei Patienten mit schmerzloser Neuropathie war sie verringert, bei schmerzhafter Neuropathie dagegen leicht erhöht. Der Unterschied zu Diabetikern ohne Neuropathie und zu den gesunden Kontrollen war jeweils signifikant.

Mittels funktioneller MRT mit Gadolinium hat Tesfaye bei einigen Patienten den Blutfluss im Thalamus gemessen. Dieser war bei Diabetikern ohne Neuropathie ähnlich wie bei Gesunden. Bei Patienten mit schmerzloser diabetischer Neuropathie war er hingegen etwas verzögert und verringert. Bei schmerzhafter DN dagegen war er eher „träge“, hatte aber einen höheren Peak [5]. „Dieser erhöhte Blutfluss im Thalamus ist offenbar eine Antwort auf den neuropathischen Schmerz; dies könnte ein objektiver Marker sein, um künftig eine schmerzhafte DN frühzeitig zu erkennen“, freut sich Tesfaye.

„Wir erwischen
die diabetische Neuropathie
viel zu spät.“
Prof. Dr. Solomon Tesfaye

Die Diagnose kommt zu spät

Funktionelle MRT-Untersuchungen und MR-Spektrografie sind aber teuer und werden deshalb meist erst eingesetzt, wenn der Schaden – hier am Nervengewebe – schon längst angerichtet ist. „Wir erwischen die diabetische Neuropathie viel zu spät, wir verpassen das Boot“, veranschaulicht Tesfaye das Problem. „Wir müssen schon bei der Erstdiagnose des Diabetes oder besser schon in der Phase der gestörten Glukosetoleranz in die Neuropathie eingreifen.“

Neben den hohen Kosten könnte das Fehlen überzeugender Therapieoptionen für alle Patienten ein weiterer Grund für die zögerliche Diagnostik sein: „Die bisherigen symptomatischen und krankheitsmodifizierenden Medikamente verringern nur bei 50 Prozent der Patienten den Schmerz um durchschnittlich 50 Prozent“, rechnet Tesfaye vor.

Die Aufklärung der zentralen Komponente des „peripheren“ neuropathischen Schmerzes und ihre Darstellung in der Bildgebung bringt indes laut Tesfaye „enorme neue Möglichkeiten mit sich.“ Auf Nachfrage von Medscape Deutschland erklärt er: „Wir haben heute die Chance, nicht-invasiv und schmerzlos funktionelle Untersuchungen des Gehirns unserer Patienten durchzuführen. Das eröffnet der Forschung ein ganz neues, nie dagewesenes Fenster.“

„Wir müssen schon bei der Erstdiagnose des Diabetes oder besser schon in der Phase der gestörten Glukosetoleranz
in die Neuropathie eingreifen.“
Prof. Dr. Solomon Tesfaye

Auf Nachfrage stellt er seine Vision der künftigen Medikamentenentwicklung gegen die diabetische Neuropathie vor:  „Wir können nun neue Zielstrukturen für unsere Therapien finden, wir können unter Kontrolle der funktionellen Bildgebung des ZNS neue Medikamente entwickeln, die die neuropathischen Schmerzen der Patienten auch wirklich nachweislich lindern.“

Das wäre die beste Art, den „diabetischen peripheren neuropathischen“ Schmerz zu beenden. Vorläufig endet er, wenn es nach Tesfaye geht, erst einmal per definitionem: Es geht nur noch um den „diabetischen neuropathischen Schmerz“; die Peripherie hat er längst verlassen.

Referenzen

Referenzen

  1. 50th Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes (EASD), 15. bis 19. September.2014, Wien
    http://www.easdvirtualmeeting.org/events/8/program/days/2014-09-17
  2. Eaton SE, et al: Lancet  2001;358(9275):35-36
    http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(00)05268-5
  3. Selvarajah D, et al: Diabetes Care 2014;7(6):1681-168
    http://dx.doi.org/10.2337/dc13-2610
  4. Selvarajah D, et al: Diabetologia 2008;51(11):2088-2092
    http://dx.doi.org/10.1007/s00125-008-1139-0
  5. Selvarajah D, et al: Diabetes Care 2011;34(3):718-720
    http://dx.doi.org/10.2337/dc10-1550

Autoren und Interessenkonflikte

Simone Reisdorf
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Tesfaye S: Es liegen keine Angaben zu Interessenkonflikten vor.

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