Meniskusschäden und milde Arthrose: Wird zu häufig operiert?

Inge Brinkmann | 4. September 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Patienten mit einem degenerativen Meniskusschaden sowie einer höchstens moderat ausgeprägten Gonarthose profitieren nicht von einer therapeutischen Arthroskopie inklusive Débridement, also dem Abtragen von Veränderungen an Knochen oder Knorpel. Zu diesem Ergebnis kommt eine aktuelle Meta-Analyse, die im Canadian Medical Association Journal publiziert worden ist [1].

Für die Autoren um Dr. Moin Khan, von der Division of Orthopaedic Surgery der McMaster University in Hamilton in Ontario heißt dies, dass der weit verbreitete Eingriff möglicherweise zu häufig durchgeführt wird. Sie sehen ihre Analyse denn auch in einer Reihe mit 2 älteren Negativarbeiten zur Arthroskopie [2;3]. Beide Studien konnten für den chirurgischen Eingriff gegenüber einer Scheinbehandlung bzw. konservativer Therapie bei Patienten mit ausgeprägter Gonarthrose keinen patientenrelevanten Zusatznutzen nachweisen.

„Wir sind besorgt darüber, dass offenbar immer noch viele Chirurgen weltweit den Eingriff durchführen“, wird Koautor Dr. Mohit Bhandari, von der McMaster University in einer die Publikation begleitenden Pressemitteilung zitiert [4]. Khan, Bhandari und ihre Kollegen empfehlen stattdessen zunächst konservative Therapieversuche.

Nach erfolglosen konservativen Therapien ist die OP sinnvoll


Prof. Dr. Christian H. Siebert

Prof. Dr. Christian H. Siebert, Leiter der Klinik für Orthopädie und Sporttraumatologie an der Paracelsus-Klinik in Hannover-Langenhagen, mahnt jedoch im Gespräch mit Medscape Deutschland eine deutliche Differenzierung an. So habe bei der Meta-Analyse von Khan nicht die Behandlung der Arthrosen, sondern die der Meniskusschäden im Vordergrund gestanden – Schäden, die zudem ausnahmslos auf degenerativen bzw. altersbedingten Verschleiß zurückzuführen waren. „Traumatisch bedingte Meniskusrisse blieben ausgeklammert“, sagt Siebert.

Deshalb stütze die Meta-Analyse von Khans Team auch nur die gängige Praxis. „Nicht jeder degenerative Meniskusschaden macht einen Eingriff erforderlich“, erklärt der Vorsitzende der Sektion Sporttraumatologie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC).

Der Behandlungsgrundsatz sei vielmehr, dass bei den degenerativen Meniskusschäden im Knie zunächst konservative Therapieversuche erfolgen sollten. So empfehlen es auch Khan und Kollegen. Wenn dann aber nach etwa 3 Monaten keine Besserung erzielt worden sei, müssten Arzt und Patient noch einmal über die arthroskopischen Möglichkeiten diskutieren, ergänzt Siebert.

„Wir sind besorgt darüber, dass offenbar immer noch viele Chirurgen weltweit den Eingriff durchführen.“
Dr. Mohit Bhandari

Und dass die therapeutische Arthroskopie bei degenerativen Meniskusschäden nach erfolglosen konservativen Therapieversuchen durchaus sinnvoll sein kann, habe kürzlich erst eine randomisiert-kontrollierte Studie aus Schweden mit 150 Patienten unter Beweis gestellt [5].

Die Aussagekraft der Meta-Analyse ist gering

Khan und Kollegen hatten insgesamt die Daten von 805 Patienten (ohne bzw. mit geringer Gonarthrose) aus 7 randomisiert-kontrollierten Studien untersucht. Die Teilnehmer waren auf eine Arthroskopie mit Lavage und zusätzlichem Débridement oder konservative Therapieversuche (Krankengymnastik, Schein-OP oder Steroidinjektionen) randomisiert worden.

Im Vergleich zu den konservativ behandelten Patienten wiesen die operierten Teilnehmer zwar kurzfristig, d.h. innerhalb der ersten 6 Monate nach dem Eingriff, im Mittel eine signifikant bessere Kniegelenksfunktion auf. Diese überschritt jedoch nicht die Schwelle der „minimal important difference“ (mindestens 10 Punkte im Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) und wurde somit von den Patienten nicht als klinisch relevant erfahren.

Langfristig, d.h. in den 2 Jahren nach der OP, konnten keinerlei funktionelle Unterschiede mehr zwischen den Gruppen festgestellt werden. Und auch die Schmerzen lagen in beiden Gruppen – sowohl kurz- als auch langfristig – beständig auf einem ähnlichen Niveau.

Letztlich sei die Aussagekraft der Meta-Analyse aber nur gering, sagt der Orthopäde und Unfallchirurg Siebert. So seien in die ausgewerteten Studien meist nur etwa 100 Patienten aufgenommen worden, in eine Untersuchung nicht einmal 10 Teilnehmer pro Behandlungsarm.

Der Schlüssel zum Erfolg: Eine sorgfältige Patientenselektion

„Nicht jeder degenerative Meniskusschaden macht einen Eingriff erforderlich.“
Prof. Dr. Christian H. Siebert

Für Khan und Kollegen lässt sich aus den Daten letzten Endes kein Vorteil für den arthroskopischen Eingriff bei degenerativen Meniskusschäden ableiten. Sie schränken allerdings selbst ein, dass sich die zukünftige Forschung darauf konzentrieren sollte, wie Indikationen und Patientenauswahl die Ergebnisse des Eingriffs beeinflussen könnten.

Für Siebert ist die sorgfältige Patientenselektion schon jetzt der Schlüssel zum Erfolg. Denn nicht jedem Patienten mit einem degenerativen Meniskusschaden sei mit konservativen Maßnahmen zu helfen. Dies habe sich auch in Khans Analyse widergespiegelt: Innerhalb einzelner Studien seien bis zu 30% der Patienten freiwillig von der konservativ behandelten Gruppe zur OP-Gruppe gewechselt.

Referenzen

Referenzen

  1. Khan M, et al: CMAJ (online) 25. August 2014
    http://dx.doi.org/10.1503/cmaj.140433
  2. Moseley JB, et al: NEJM 2002;347:81-8
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa013259
  3. Kirkley A, et al: NEJM 2008;359:1097-107
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0708333
  4. McMaster University: Pressemitteilung: „Knee surgery not needed for mild osteoarthritis: Study”, 25. August 2014
    http://fhs.mcmaster.ca/main/news/news_2014/arthroscopic_knee_surgery_study.html
  5. Gauffin H, et al: Osteoarthritis Cartilage (online) 30. Juli 2014 
    http://dx.doi.org/10.1016/j.joca.2014.07.017

Autoren und Interessenkonflikte

Inge Brinkmann
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Khan M: Erklärungen zu Interessenkonflikten finden sich in der Originalpublikation.

Gauffin H, Siebert C: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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