X-VeRT-Studie: Rivaroxaban als Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten bei Kardioversion

Sonja Böhm | 3. September 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Barcelona – Für Patienten, die wegen Vorhofflimmerns eine elektive Kardioversion erhalten, scheint Rivaroxaban eine wirksame und sichere Alternative zu den Vitamin-K-Antagonisten zu sein. So lautet die Schlussfolgerung, die Dr. Riccardo Cappato, Universität Mailand, aus der X-VeRT-Studie zieht, deren Ergebnisse er beim Kongress der European Society of Cardiology (ESC) in Barcelona vorgestellt hat [1].

Ein großer Vorteil des neuen oralen Antikoagulanz ist dabei, dass die Therapie – wenn sie nicht bereits chronisch erfolgt – aufgrund des raschen Wirkeintritts erst sehr kurzfristig vor dem Eingriff starten kann, eventuell sogar am gleichen Tag. Dagegen werden bei den Vitamin-K-Antagonisten bekanntlich meist Wochen benötigt, bis eine adäquate Antikoagulation gesichert ist, um eine Kardioversion auch sicher durchzuführen.

Berücksichtigung auch in den Leitlinien?

X-VeRT hat zum ersten Mal prospektiv und randomisiert einen Wirkstoff der neuen oralen Antikoagulanzien gegen Vitamin-K-Antagonisten in dieser Indikation geprüft. „Die Schlussfolgerung aus dieser Studie kann ich nur unterstützen – das Ergebnis sollte in den Leitlinien berücksichtigt werden“, sagte Prof. Dr. Christoph Bode, Herzzentrum Bad Krotzingen, Universität Freiburg, als Kommentator der Studie während der Hotline-Sitzung, auf der sie präsentiert wurde. 

„Die Schlussfolgerung aus dieser Studie kann ich nur unterstützen – das Ergebnis sollte
in den Leitlinien berücksichtigt werden.“
Prof. Dr. Christoph Bode

Cappato erinnerte daran, dass das periprozedurale Thromboembolie-Risiko bei einer Kardioversion 5 bis 7% beträgt – aber durch die Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) auf etwa 1% gesenkt werden kann. Ob die Prozedur unter den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAC) ebenso sicher ist wie unter VKA, dazu lägen bislang aber nur Posthoc-Analysen aus den großen NOAC-Studien bei Vorhofflimmern vor. Doch wachse mit zunehmendem Einsatz der neuen Antikoagulanzien in der Praxis der Druck, auch belastbarere Daten zu deren periprozeduralem Einsatz bei der Kardioversion zu haben.

Diese Daten sollte X-VeRT jetzt liefern – die Studie kann aber, wie der italienische Kardiologe einräumte, diesen Anspruch nicht wirklich erfüllen. „Um VKA und NOAC in diesem Setting tatsächlich auf Gleichwertigkeit zu prüfen, hätten wir eine Studiengröße von rund 25.000 Patienten benötigt – das war nicht möglich.“ Daher habe man sich auf eine „deskriptive“ prospektive Studie mit 1.500 Teilnehmern geeinigt. Die Patienten wurden in 141 Zentren in 16 Ländern im Verhältnis 2 zu 1 auf 20 mg Rivaroxaban einmal täglichoder die orale Antikoagulation mit einem VKA (Ziel-INR 2,0 bis 3,0) randomisiert.

Je nach Entscheidung der behandelnden Ärzte (und entsprechend der aktuellen Leitlinien) gab es 2 Kardioversions-Strategien:

  • - eine frühe (872 Patienten) bei der die Kardioversion innerhalb von 1 bis 5 Tagen nach Start der Antikoagulation stattfand und

  • - eine späte (632 Patienten), bei der 21 bis maximal 56 Tage bis zur Prozedur vergingen.

Nach der Kardioversion wurde die Antikoagulation dann jeweils noch 42 Tage fortgeführt.

Geringe Ereignisraten – und kein Unterschied zwischen den Gruppen

„Um VKA und NOAC in diesem Setting tatsächlich auf Gleichwertigkeit
zu prüfen, hätten wir eine Studiengröße
von rund 25.000 Patienten benötigt – das war nicht möglich.“
Dr. Riccardo Cappato

Um Wirksamkeit und Sicherheit zu prüfen, wurde zum einen die Rate von periprozeduralen Schlaganfällen/TIA, peripheren Embolien, Infarkten und kardiovaskulären Todesfällen und zum anderen die der schweren Blutungen dokumentiert. Sowohl bezüglich der Wirksamkeit (Ereignisraten 0,5 vs 1,02%) als auch der Blutungsraten (0,61 vs 0,8%) schnitt jeweils die Rivaroxaban-Gruppe numerisch besser ab. Doch seien die absoluten Ereignisraten gering und der Unterschied statistisch nicht signifikant gewesen, berichtete Cappato.

Die Dauer bis zur Kardioversion bei verzögerter Prozedur war unter Rivaroxaban signifikant kürzer (22 vs 30 Tage im Median). Dies sei vor allem darauf zurückzuführen, dass bei insgesamt 95 VKA-Patienten die Prozedur nicht wie geplant stattfand, weil die Antikoagulation als „inadäquat“ beurteilt wurde, berichtete der Wissenschaftler. Dies wurde dann angenommen, wenn die INR nicht in 3 aufeinander folgenden Wochen im Bereich zwischen 2,0 und 3,0 gelegen hatte. Bei Rivaroxaban galt die Antikoagulation als „inadäquat“ bei einer Compliance unter 80% – hier musste aber die Kardioversion nur bei einem einzigen Patienten aus diesem Grund verschoben werden.

„Der Einsatz von NOAC hat nicht nur was das Handling
und Timing angeht, eindeutige Vorteile, (er) ist auch in Bezug auf die Kosten interessant“
Prof. Dr. Christoph Bode

Bode würdigte die Studie in seinem Kommentar als „Meilenstein“. Zum ersten Mal gebe es nun prospektive Ergebnisse zum Einsatz von NOAC bei der Kardioversion. In den großen Vorhofflimmerstudien waren die Daten nicht nur posthoc erhoben worden, die Patienten standen zudem – im Unterschied zu x-VeRT – unter einer langfristigen Therapie mit den NOAC, wenn die Kardioversion erfolgte.

Auch in Bezug auf die Kosten „interessant“

„Der Einsatz von NOAC hat nicht nur was das Handling und Timing angeht, eindeutige Vorteile“, sagte der Freiburger Kardiologe. Der Umstand, dass damit ein Start der Antikoagulation erst kurz vor der Kardioversion möglich sei, „ist auch in Bezug auf die Kosten interessant“.

Prof. Dr. Paulus Kirchhoff, Universität Münster und Birmingham, wollte wissen, wie lange vor der Prozedur denn nun mit Rivaroxaban begonnen werden sollte. Eine eindeutige Antwort darauf liefert die Studie jedoch nicht. „Der kürzeste Zeitraum in der Studie war die Gabe einer Einzeldosis vier Stunden vor der Kardioversion“, informierte Cappato. Dies sei als Limit festgelegt worden, da Rivaroxaban seine Wirkung innerhalb von 2 bis 4 Stunden entfalte. Er erinnerte auch daran, dass die Leitlinien bei Patienten, die nicht unter einer chronischen Antikoagulation stehen, eine TEE (Transösophageale Echokardiografie) vor Kardioversion empfehlen, um einen Vorhofthrombus auszuschließen.     

Referenzen

Referenzen

  1. ESC Kongress 2014, 30. August bis 3. Sept. 2014, Barcelona
    Hotline Session: „Coronary artery disease and atrial fibrillation“
    http://spo.escardio.org/SessionDetails.aspx?eevtid=69&sessId=13767#.VAXcv2Pfgmk
  2. siehe 1. Pressekonferenz zur Hotline Session
    http://www.escardio.org/about/press/esc-congress-2014/press-conferences/Pages/hotline-five-coronary-artery-disease-atrial-fibrillation.aspx

Autoren und Interessenkonflikte

Sonja Böhm
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Cappato R: erhielt Beratungshonorare von Boston Scientific, Medtronic, St. Jude, Biosense Webster, ELA Sorin, Boehringer Ingelheim, Bayer HealthCare, Abbott, Pfizer; Vortragshonorare von Boston Scientific, Medtronic, St. Jude, Biosense Webster, BARD, sanofi-aventis, Boehringer Ingelheim, Bayer HealthCare und Abbott; Studienhonorare von Medtronic, Biosense Webster sanofi-aventis, Cameron Health, BARD; Bayer HealthCare, Abbott, and Pfizer; Zuwendungen von Boston Scientific, Medtronic, St. Jude, Biosense Webster, BARD, and ELA Sorin. Er ist Anteilseigner bei Cameron Health.

Bode C: Es liegen keine Angaben zu Interessenkonflikten vor.

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