Radiochemotherapie – kuratives Potenzial beim lokal fortgeschrittenen, inoperablen Pankreaskarzinom

Dr. Sylvia Bochum | 15. August 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Die Bedeutung der Radiochemotherapie (RCT) beim inoperablen, aber nicht-metastasierten Pankreaskarzinom wird noch immer kontrovers diskutiert. Während einige Studien einen deutlichen Überlebensvorteil und sogar Potenzial für ein Downstaging des Tumors mit sekundärer Resektabilität zeigten, konnten andere Studien dies nicht bestätigen.


Prof. Dr. Uwe Martens

Die Ursachen dieser Diskrepanzen könnten unter anderem in unterschiedlichen Chemotherapieprotokollen zu suchen sein, meint Prof. Dr. Florence Huguet vom Hopitaux Universitaires Est Parisien, die die aktuelle Datenlage gemeinsam mit Kollegen jetzt in einem Übersichtsartikel zusammengefasst hat, der in Clinical Oncology erschienen ist [1].

Potenzial für diese Form der Behandlung sieht auch Prof. Dr. Uwe Martens, Klinikdirektor der Medizinischen Klinik III an den SLK-Kliniken in Heilbronn und Vorstand des Tumorzentrums Heilbronn-Franken. „Im klinischen Alltag hat sich die Radiochemotherapie bereits als durchaus vielversprechend erwiesen – mit beherrschbarer Toxizität und im Einzelfall auch sehr langen Remissionszeiten“, so der Onkologe.

Wichtig sei nun herauszufinden, welche Patienten mit einem primär inoperablen Pankreaskarzinom von dem Behandlungsverfahren am stärksten profitieren. Antworten erhofft man sich in absehbarer Zeit unter anderem von der CONKO-007 Studie, an der sich auch das Pankreaskarzinomzentrum am Tumorzentrum Heilbronn-Franken beteiligt.

Kuratives Potenzial der Radiochemotherapie

Die R0-Resektion ist beim Pankreaskarzinom Voraussetzung für eine kurative Therapie. Allerdings ist bei ca. 70% der Patienten der Tumor zum Zeitpunkt der Erstdiagnose chirurgisch schon nicht mehr resektabel. Bei einem Teil dieser Patienten finden sich in der Bildgebung noch keine Fernmetastasen, doch trotz der etwas günstigeren Ausgangssituation werden auch diese vorwiegend nur mit einer palliativen Chemotherapie behandelt.

Mittlerweile zeigten jedoch mehrere Studien, dass Patienten mit einem inoperablen, nichtmetastasierten Pankreaskarzinom mit einer zusätzlichen RCT länger überleben und sich bei ihnen die lokale Tumorkontrolle verbessern lässt. Ein signifikanter Anteil dieser Patienten – in einigen Studien bis zu 30% – konnte nach Abschluss der Behandlung sogar potenziell kurativ operiert werden.

„Im klinischen
Alltag hat sich die Radiochemotherapie bereits als durchaus vielversprechend erwiesen.“
Prof. Dr. Uwe Martens

Widersprüchliche Datenlage

Durchgesetzt hat sich inzwischen ein sequentielles Behandlungskonzept mit einer initialen Induktionschemotherapie, der sich eine simultane RCT anschließt. Insgesamt ist die Datenlage zu diesem Verfahren aber noch sehr widersprüchlich. So kam eine retrospektive Analyse mehrerer französischer Studien unter der Leitung von Huguet zu dem Ergebnis, dass nach einer Induktionschemotherapie mit Gemcitabin mit anschließender RCT Patienten signifikant länger überleben als nach alleiniger Chemotherapie (15 Monate versus 11,7 Monate) [2].

Kein Vorteil fand sich dagegen in der Phase-3-Studie LAP07 mit initial 442 Patienten [3]. Die Induktionschemotherapie wurde randomisiert entweder mit Gemcitabin oder Gemcitabin plus Erlotinib vorgenommen. Die 269 Patienten ohne Tumorprogress erhielten im Anschluss im Rahmen einer zweiten Randomisierung entweder eine RCT (mit Capecitabin) oder 2 zusätzliche Zyklen der initialen Chemotherapie. In der Auswertung ergab sich kein Überlebensvorteil durch die Hinzunahme der Bestrahlung (Hazard Ratio: 1,03; 95%-Konfidenzintervall: 0,79–1,34). Zudem wurde die RCT deutlich schlechter vertragen.

Aktuelle S3-Leitlinie bezieht Stellung zur Radiochemotherapie

Mögliche Ursachen für die in den verschiedenen Studien festgestellten Diskrepanzen sehen Huguet und Kollegen in den unterschiedlichen Chemotherapien, die für die Induktionschemotherapie sowie simultan zur Bestrahlung als Radiosensitizer zum Einsatz kamen, sowie in den unterschiedlichen Bestrahlungstechniken. Für den Moment sei die systemische Chemotherapie deshalb weiterhin die Hauptstütze der Behandlung, so das Fazit der Autoren.

Zeigt sich unter dieser Behandlung nach 3 bis 4 Monaten kein Progress, sei eine konsolidierende RCT zur besseren lokalen Kontrolle des Tumors eine zusätzliche Option. Im Falle eines zumindest partiellen Ansprechens des Tumors auf die initiale Chemotherapie biete die RCT zudem die prognostisch bedeutende Chance zum Downstaging mit nachfolgender R0-Resektion.

„Die in den bisherigen Studien eingesetzten Induktions-Chemotherapien entsprechen nicht
den momentan wirksamsten Protokollen.“
Prof. Dr. Uwe Martens

Auch die aktuelle deutsche S3-Leitlinie zum exokrinen Pankreaskarzinom formuliert, dass bei Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen, inoperablen Tumor ein sequentielles Behandlungskonzept bestehend aus Chemotherapie und Radiochemotherapie vorgenommen werden kann, da Patienten mit einer initial unter Chemotherapie stabilen, lokalen Tumorerkrankung von der anschließenden RCT profitieren [4].

Zeitgemäße Chemotherapie soll Wirksamkeit erhöhen

Insgesamt scheint das Potenzial des Behandlungsverfahrens aber noch gar nicht ausgeschöpft. „Die in den bisherigen Studien eingesetzten Induktions-Chemotherapien entsprechen nicht den momentan wirksamsten Protokollen“, so Martens. Diesem Umstand trägt jetzt die deutsche CONKO-007 Studie Rechnung [5]. In dieser wird die Induktionschemotherapie entweder mit Gemcitabin oder der intensiveren FOLFIRINOX-Kombination durchgeführt. Letztere hat bereits beim metastasierten Pankreaskarzinom einen überzeugenden Überlebensvorteil erzielt (Medscape Deutschland berichtete).

Nach der Induktions-Chemotherapie erfolgt ein Restaging. Ist der Tumor nicht progredient, wird nach einer Randomisierung entweder die initiale Chemotherapie fortgesetzt oder eine RCT mit Gemcitabin gemacht. Sollte im Anschluss eine kurative Resektion möglich sein, wird operiert. „Von der CONKO-007 Studie erhoffen wir uns, dass sie uns neue und zeitgemäße Aufschlüsse über den Stellenwert der RCT beim lokal fortgeschrittenen, inoperablen Pankreaskarzinom liefert“, so Martens.

Möglicherweise erlauben zusätzliche klinische Parameter in Zukunft eine weitere Stratifizierung der Patienten. Eine kürzlich von einer Arbeitsgruppe der Uniklinik Heidelberg publizierte Arbeit ergab, dass der prätherapeutische CA 19-9-Wert der Patenten das Gesamtüberleben nach einer RCT signifikant beeinflusst, wobei höhere Werte mit einem kürzeren Überleben korrelierten. Höhere CA 19-9-Werte vermindern außerdem die Chancen auf eine sekundäre Resektabilität [6].

Referenzen

Referenzen

  1. Huguet F, et al: Clinical Oncology 2014;26(9):560-568
    http://dx.doi.org/10.1016/j.clon.2014.06.002
  2. Huguet F, et al: J Clin Oncol 2007;25:326-331
    http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2006.07.5663
  3. Hammel P, et al: J Clin Oncol 2013; 31(Suppl); Abs­tract LBA4003
    http://meetinglibrary.asco.org/content/116391-132
  4. Seufferlein T, et al: Dtsch Artzebl Int 2014;111:396-402
    http://dx.doi.org/10.3238/arztebl.2014.0396
  5. Clinical Trials: Pancreatic Carcinoma: Chemoradiation Compared With Chemotherapy Alone After Induction Chemotherapy (CONKO-007)
    http://clinicaltrials.gov/show/NCT01827553
  6. Combs S, et al: Ann Surg Oncol 2014;21:2801–2807
    http://dx.doi.org/10.1245/s10434-014-3607-8

Autoren und Interessenkonflikte

Dr. Sylvia Bochum
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Huguet F, Martens U: Es liegen keine Angaben zu Interessenkonflikten vor.

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