Kaiserschnitt ist bei Beckenendlage die sicherste Option – „Diese Studie wird Wellen schlagen“

Petra Plaum | 14. August 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Der neueste Hinweis darauf, dass bei fetaler Beckenendlage der elektive Kaiserschnitt die sicherste Wahl ist, stammt ausgerechnet aus den Niederlanden – einem Land mit einer traditionell geringen Sectiorate. Dr. Floortje Vlemmix und ihre Kollegen von der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie am Academic Medical Center der Universität Amsterdam haben hierfür die Daten von 58.320 Entbindungen bei offener oder kompletter Steißlage des Kindes ausgewertet [1].


Prof. Dr. Wolfgang Henrich

Vlemmix schreibt im Journal Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica: „In den Niederlanden werden derzeit noch 40 Prozent aller Entbindungen von reifen Babys in Beckenendlage als vaginale Geburten geplant. Aber verglichen mit dem Kaiserschnitt hat die natürliche Geburt in dieser Konstellation eine zehnfach höhere fetale Mortalitätsrate.“


Prof. Dr. Roland Zimmermann

„Diese Studie wird auch hierzulande Wellen schlagen. Offenbar ist es nach wie vor weitaus sicherer für Kinder in Beckenendlage, per Kaiserschnitt zur Welt zu kommen,“ sagt Prof. Dr. Wolfgang Henrich, Direktor der Klinik für Geburtsmedizin an der Charité Berlin. Auch Prof. Dr. Roland Zimmermann unterstreicht, dass der Trend in dieser Indikation nun zum elektiven Kaiserschnitt geht: „Wenn man solche Studien liest, ist der Entscheid nachzuvollziehen“, sagt der Direktor der Klinik für Geburtshilfe am Universitätsspital Zürich gegenüber Medscape Deutschland

Für Prof. Dr. Frank Louwen, Leiter des Funktionsbereichs für Geburtsmedizin und Pränatalmedizin des Universitätsklinikums Frankfurt, zeigt die Studie vor allem eins auf: „Die Niederländer müssen ihre Geburtsvorbereitung verbessern, Risiken richtig einschätzen und darauf reagieren“, mahnt er im Gespräch mit Medscape Deutschland. In den Niederlanden enden etwa 80% aller BEL-Entbindungen mit einer Sectio – knapp die Hälfte davon jedoch ungeplant und wegen Komplikationen, die sich im Laufe der natürlichen Entbindung eingestellt haben. Hierzulande wird jedoch bei mehr als 80% aller Frauen, deren Kind zum errechneten Geburtstermin in Beckenendlage liegt, von Anfang an ein Kaiserschnitt geplant [2].

Antwort auf den berühmt gewordenen Term Breech Trial

„Offenbar ist es
nach wie vor weitaus sicherer für Kinder in Beckenendlage, per Kaiserschnitt zur
Welt zu kommen.“
Prof. Dr. Wolfgang Henrich

Für ihre Analyse werteten Vlemmix und Kollegen die Daten des niederländischen Perinatal-Registers der Jahre 1999 bis 2007 aus. In dieser Datenbank sind 96% aller Geburten erfasst. Ihre Arbeit konzipierten die Wissenschaftler vor dem Hintergrund des stets in diesem Zusammenhang zitierten und umstrittenen Term Breech Trial, dessen Ergebnisse 2000 publiziert worden waren und weltweit Aufsehen erregten.

Diese prospektive internationale Studie hatte belegt, dass bei Beckenendlage des Kindes vaginale Geburten signifikant mehr perinatale Todesfälle nach sich ziehen als Kaiserschnitte [3]. Rund um den Globus nahm die Zahl der geplanten Kaiserschnitte bei fetaler Beckenendlage nach dieser Publikation erheblich zu. Heftige Kritik an den Methoden und Aussagen des Term Breech Trial im Jahre 2006 änderte nichts an diesem Trend [4]. Allerdings diente die Methodenkritik manchen Befürwortern der vaginalen Geburtsform dazu, weiterhin daran auch bei Beckenendlage  festzuhalten.

Nicht zuletzt deswegen unterschieden Vlemmix und ihre Kollegen darum in ihrer Studie zwischen Geburten vor und nach Veröffentlichung der Ergebnisse des Term Breech Trial. Primär suchten sie nach Todesfällen in den ersten 7 Tagen ab dem Geburtszeitpunkt, sekundär auch nach niedrigen Apgar-Werten der Neugeborenen (unter 7) und nach Geburtstraumata (z. B. intrazerebrale Blutung, Plexus-brachialis-Läsion oder Klavikulafraktur). Außerdem bezogen sie ausschließlich reif geborene Einlinge ohne Hinweis auf angeborene Fehlbildungen mit ein.

Tatsächlich starb kein einziges Neugeborenes, das mittels elektiver Sectio auf die Welt kam (n = 30.503). Aber 46 Babys verloren ihr Leben in jener Gruppe, bei der eine vaginale Geburt entweder gelang, oder zunächst versucht wurde, jedoch nicht glückte (n = 27.817). Daran änderte auch die Tatsache nichts, dass man seit dem Term Breech Trial eher und öfter die Entscheidung für einen Notkaiserschnitt fällt, anstatt einfach weiter bei BEL die vaginale Entbindung zu forcieren.

„Wenn man solche Studien liest, ist der Entscheid (für einen Kaiserschnitt) nachzuvollziehen.“
Prof. Dr. Roland Zimmermann

Insgesamt, rechnen die Wissenschaftler vor, habe der Trend hin zum Kaiserschnitt seit dem Term Breech Trial in den Niederlanden die Mortalität von Kindern in Beckenendlage aber immerhin von 1,3 Promille auf 0,7 Promille gesenkt. Auch bei den Geburtstraumata sei ein großer Fortschritt erreicht worden. In den Niederlanden konnte aufgrund des defensiven Vorgehens und der gestiegenen Kaiserschnittrate die Zahl der Defekte und Todesfälle bei den Kindern erheblich verringert werden: 1692 zusätzliche Kaiserschnitte pro Jahr – elektive und Notkaiserschnitte zusammengerechnet - führten rechnerisch zu einer jährlichen Reduktion um 5 neonatale Todesfälle (Number Needed to Treat 338), 126 Neugeborene mit niedrigen Apgarwerten (Number Needed to Treat 13) wurden verhindert und 30 Geburtstraumata bei Neugeborenen (Number Needed to Treat 56).

Deutsche Geburtshilfe: Defensiver, aber sicherer

Welcher Geburtshelfer rät angesichts dieser Vorteile überhaupt noch dazu, eine vaginale Geburt bei Beckenendlage anzustreben? Henrich verweist auf das niedrigere Risiko für die Mutter: geringere Mortalität, deutlich weniger Thrombosen, weniger Fruchtwasserembolien und zudem bessere Bedingungen für Folgeschwangerschaften. Louwen ergänzt: „Die vaginale Geburt hat für Mutter und Kind auch bei der Steißlage die wenigsten Risiken – es sei denn, zur Steißlage kommen weitere Risikofaktoren dazu, die wir aber vorher abklären.“

Louwen sieht die Hauptprobleme der niederländischen pränatalen Vorsorge in dieser retrospektiven Studie abgebildet: Eine mangelhafte Risikoevaluation der Schwangeren, die sich z. B. im viel geringeren Einsatz von CTG oder Sonographie äußert. Das wiederum verhindert, dass bestimmte Schwangere rechtzeitig an ein qualifiziertes Zentrum gelangen, wo mit den Risiken umgegangen werden kann. In den Niederlanden gibt es daher immer noch eine für Industrienationen hohe perinatale Mortalität. Dort kommen jährlich etwa 180.000 Babys zur Welt, davon 23% als Hausgeburten und 17% per Kaiserschnitt [5,6].

„Hier geht Deutschland einen anderen Weg“, sagt Louwen und nennt gute Gründe, bei einer Beckenendlage eine Sectio zu planen: „Wenn wir ein Missverhältnis von mütterlichem Becken und Kindsgröße messen. Das kommt bei etwa einem Sechstel aller Erstgebärenden mit einem Fetus in Steißlage vor. Oder wenn die Mutter einen schlecht eingestellten Diabetes hat, unabhängig davon, ob das ein Gestationsdiabetes oder Diabetes mellitus ist.“

Ist das Kind für sein Schwangerschaftsalter zu klein, sind die CTG- oder Doppler-Werte suboptimal, spreche dies ebenfalls für eine primäre Sectio. Bei guten Werten hingegen könne die Mutter, unterstützt von Geburtshelfern mit genügend Erfahrung bei solchen Geburten trotz der Beckenendlage eine vaginale Geburt anstreben.

„Die Niederländer müssen ihre Geburtsvorbereitung verbessern, Risiken richtig einschätzen und darauf reagieren.“
Prof. Dr. Frank Louwen

Risikofaktoren und Expertise der Klinik berücksichtigen

In Deutschland gibt es aktuell 20 Kliniken, die regelmäßig Kinder auch bei Beckenendlage vaginal entbinden, informiert Louwen. In seiner eigenen finden rund 100 Einlingsgeburten dieser Art pro Jahr erfolgreich statt, bei 25% der gewünschten vaginalen Geburten aus Steißlage wird dann doch noch ein sekundärer Kaiserschnitt erforderlich. „In den letzten zehn Jahren hatten wir mit diesem Geburtsmodus null Todesfälle und null schwer geschädigte Kinder“, berichtet Louwen.  

Auch das Universitätsspital Zürich kann sich zugute halten, dass es in den vergangenen 3 Jahrzehnten bei den etwa 800 trotz Beckenendlage geplanten vaginalen Geburten keine Todesfälle und keine schweren Schädigungen der Kinder gegeben hat.

Ob derartige Bedingungen  – große geburtshilfliche Expertise und die Möglichkeiten einer Klinik der Maximalversorgung vor Ort – etwas an den Ergebnissen der aktuellen Studie geändert hätten, muss offen bleiben. Denn die niederländischen Wissenschaftler gehen nicht darauf ein, wie erfahren die Geburtshelfer in puncto vaginale Geburt bei Beckenendlagen waren. Ohne entsprechende Erfahrung und ohne Neonatologie vor Ort, da sind sich hiesige Geburtshelfer einig, spricht jedoch bei Beckenendlage alles für eine elektive Sectio.

Referenzen

Referenzen

  1. Vlemmix F, et al: Acta Obstet Gynecol Scand (online) 11. August 2014
    http://dx.doi.org/10.1111/aogs.12449
  2. Rath W, et al: Geburtshilfe und Perinatalmedizin; Thieme 2010, S. 599
  3. Hannah ME, et al: Lancet 2000;356(9239):1375-1383
    http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(00)02840-3
  4. Glezerman M: Am J Obstet Gynecol 2006;194(1):20-25
    http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2005.08.039
  5. Brouwers HA, et al: Netherlands Perinatal Registry 2013
    http://www.uptodate.com/contents/planned-home-birth/abstract/6-9
  6. Zeitlin J, et al: The European Perinatal Health Report 2010 (online), Stand August 2014
    http://www.europeristat.com/images/doc/Peristat%202013%20V2.pdf

Autoren und Interessenkonflikte

Petra Plaum
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Vlemmix F, Louwen F, Henrich W, Zimmermann R: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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