Ist das Lungenkrebs? 17 Bilder zeigen den Unterschied zwischen benigne und maligne

Lars Grimm, MD, MHS | 8. Juli 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Eine diagnostische Herausforderung

Bei solitären Knoten in der Lunge handelt es sich meist um diskrete, gut abgrenzbare Verschattungen mit bis zu 3 cm Durchmesser. Sie stellen eine diagnostische Herausforderung dar, da sie einer Vielzahl benigner und maligner Erkrankungen entsprechen können. Obwohl manche Patienten für eine bildgebende Nachsorge in Frage kommen, ist bei bestimmten Patienten die histopathologische Diagnostik angezeigt. Mit dieser Slideshow können Sie die wichtigsten gut- und bösartigen Erkrankungen, die sich hinter solitären Lungenraumforderungen verbergen können, nochmals wiederholen. Das dargestellte Röntgenbild des Thorax (Rö-Thorax) stellt eine Läsion im oberen rechten Lungenlappen (siehe Kreis) dar, die nach bioptischer Abklärung ein Adenokarzinom ergab.

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Differenzierung anhand der Wachstumsrate

Die Wachstumsrate ist ein wichtiger Faktor für die Evaluation der Malignitätswahrscheinlichkeit bei unklaren pulmonalen Knoten. Außerdem liefert sie die Basis für die Entscheidung zu bildgebenden Verlaufsbeobachtungen. Von den Bronchien ausgehende Karzinome weisen eine Verdopplung ihres Tumorvolumens alle 4-8 Monate auf. Wenn die Verdopplungszeit hinsichtlich der Läsionsgröße unter einem Monat liegt, so weist dies gewöhnlich auf einen inflammatorischen oder infektiösen Prozess hin. Bei einer Verdopplungszeit von mehr als 18 Monaten liegt das Vorliegen eines benignen Prozesses nahe. Hierzu gehören Granulome, Hamartome, bronchiale Karzinoide (siehe Kreis) oder rundliche Atelektasen. Ein Knoten, der sich Verlauf von mehr als 2 Jahren nicht verändert, ist mit hoher Wahrscheinlichkeit benigne.

Diese Computertomografie (CT) zeigt einen umschriebenen, karzinoiden Tumor im linken unteren Lungenlappen (s. Markierung). Karzinoide Tumore können fälschlicherweise als benigne eingestuft werden, da sie langsam wachsen und oft über viele Jahre asymptomatisch sind. Tatsächlich repräsentieren diese Tumore aber eine der indolentesten Formen eines Spektrums von bronchopulmonalen neuroendokrinen Tumoren, die das besonders fatale kleinzellige Lungenkarzinom und weitere intermediär aggressive Tumore einschließen, wie das atypische Karzinoid.

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Was hinter Kalk alles stecken kann

Verkalkte Lungenknoten werden häufig und gut im CT sichtbar (siehe Abbildung). Auf konventionellen Aufnahmen sind sie dagegen manchmal schwierig zu entdecken. Obwohl die meisten kalzifizierten Knoten benignen Ursprungs sind, stecken hinter manchen verkalkten Knoten relevante, maligne Tumoren. Zu ihnen gehören das osteogene Sarkom, das muzinöse Karzinom und das Chondrosarkom. Zusätzlich kann es sich um Metastasen handeln, die im Rahmen einer Chemo-oder Radiotherapie Kalzifizierungstendenzen zeigen. Gestrichelte oder exzentrische Muster sind mit dem Vorliegen von Malignomen assoziiert.

Welches der folgenden Verkalkungsmuster spricht für einen benignen Prozess?

A. diffus
B. zentral
C. lamellar
D. Popcorn-ähnlich
E. alle genannten

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Korrekte Antwort: E (Alle genannten)

Das dargestellte Bild zeigt eine zentrale Verkalkung bei vorbestehender Histoplasmose.

Die Histoplasmose entsteht durch die Inhalation von Sporen aus dem Boden, der infizierte Vogel- oder Fledermausexkremente enthält. Endemisch kommt sie in Zentralamerika und den östlichen Gebieten der USA vor, wo wahrscheinlich die meisten Teile der Bevölkerung infiziert sind. Eine aktive Infektion kann zu Symptomen wie Unwohlsein, Fieber, nicht produktiver Husten und Brustschmerzen führen. Die Symptome der meisten Patienten verschwinden wieder, ohne dabei Komplikationen zu bereiten. Der einzige Nachweis einer vorherigen Infektion mit Histoplasmose gelingt durch die Darstellung solitärer, verkalkter  Lungenknoten.

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Popkorn in der Lunge

Hamartome der Lunge stellen ebenfalls eine häufige Ursache für kalzifizierte Lungenknoten dar. Dieses Beispiel zeigt eine Popcorn-ähnliche Verkalkung in der linken Lunge (Kreis). Dieses Erscheinungsbild präsentiert sich bei etwa einem Drittel der Patienten. Lungenhamartome setzen sich aus verschiedenen Anteilen von Fett, Bindegewebe, Muskel- und Knorpelzellen zusammen. Sie sind üblicherweise in der Lungenperipherie zu finden und durch glatte, gut abgrenzbare Ränder gekennzeichnet.

Welcher Befund ist fast pathognomonisch für das Vorliegen eines Hamartoms?

A. periphere Lokalisation
B. Gefäßknäuel
C. Fett
D. zentrale Nekrose

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Richtige Antwort: C (Fett)

Nur zwei Typen pulmonaler Läsionen weisen normalerweise Fettanteile auf: Hamartome und lipoide Pneumonien. Allerdings zeigen nur Hamartome solitäre, kalzifizierte  Befunde in der Lunge. Sowohl Hamartome als auch lipoide Pneumonien sind benigne Prozesse, die kein weiteres Follow-Up benötigen. Das gezeigte CT-Bild stellt Popcorn-ähnliche Verkalkungen mit zentral lokalisierten Fettanteilen dar (siehe Pfeil). Fettanteile lassen sich in ca. 50% aller Lungenhamartome nachweisen. Selbst die kleinsten Fettanteile in einem kalzifizierten, solitären  Lungenknoten reichen für die Diagnose eines Lungenhamartoms aus. Dabei muss die Läsion nicht komplett mit Fettzellen ausgefüllt sein.

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Immer kritisch bleiben

Ein Arzt darf sich nicht dazu verleiten lassen, die Diagnose einer potenziell  benignen Raumforderung zu unkritisch zu stellen. Der links abgebildete Rö-Thorax zeigt eine solitäre Lungenraumforderung (Kreis), die leicht aufgrund ihrer Lage und runden Form mit einer Brustwarze verwechselt werden könnte. Die Wiederholung der Aufnahme mit einer Brustwarzenmarkierung (siehe Bild rechts) wies nach, dass der Lungenknoten nicht der Brustwarze entsprach und eine weitere Abklärung erforderlich war. Es ist wichtig zu bemerken, dass Patienten nach Mastektomie nur noch eine Brustwarze haben. Im Zweifel sollte die Aufnahme immer mit Brustwarzenmarkierung wiederholt werden. 

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Radiopaedia.org.

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Kurzschluss im Gefäßsystem

Solitäre Lungenknoten können auch auf der Basis von Gefäßveränderungen entstehen. Arterio-venöse Malformationen (AVM)  in der Lunge resultieren aus einer anormalen Gefäßkommunikation zwischen pulmonaler Arterie und Vene. Sie stellen eine wichtige Ursache für Rechts-Links-Shunts dar, die zu embolischen Ereignissen im Gehirn führen können. Obwohl AVM oft nicht von anderen Ursachen solitärer Lungenraumforderungen unterschieden werden können, kann gelegentlich ein großes Gefäß (siehe Pfeil) dargestellt werden, das in den Knoten eintritt (Kreis).

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Radiopaedia.org.

Welches  genetische Syndrom ist mit multiplen AVM in der Lunge assoziiert?

A. Kasabach-Merritt-Syndrom
B. Osler-Weber-Rendu-Syndrom
C. Pick-Krankheit
D. Sturge-Weber-Syndrom

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Richtige Antwort: B (Osler-Weber-Rendu-Syndrom)

Im CT erscheinen pulmonale AVM häufig als Gefäßknäuel mit sehr scharfer Abgrenzbarkeit (Kreis). Eine drainierende Vene kann oft zentral zum Hilus hin dargestellt werden. Beim Osler-Weber-Rendu-Syndrom, das auch als vererbliche hämorrhagische Teleangiektasie bekannt ist, entwickeln Patienten vaskuläre Malformationen in Gehirn und Lunge. Sie stellen sich klinisch häufig mit rezidivierendem Nasenbluten aufgrund multipler kapillärer Teleangiektasien vor. Das Vorliegen pulmonaler AVM geht mit einem erhöhten Risiko für Hirnabszesse und Schlaganfälle einher. Glücklicherweise sprechen pulmonale AVM gut auf Embolisationen an.

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Radiopaedia.org.

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Radiologische Zeichen des Lungeninfarkts

Lungeninfarkte durch pulmonale Embolien können einen Knoten in der Lunge vortäuschen, was im englischsprachigen Raum  als „Hampton Hump“ (s. Markierung) bezeichnet wird. Diese Verschattung  entsteht durch Hämorrhagien infolge der Infarzierung pulmonaler Arterien. Sie findet sich peripher, da distal eine schlechtere Blutversorgung vorherrscht. Abhängig vom Ausmaß der Infarzierung sind diese Verschattungen Wochen bis Monate nachweisbar. Darüber hinaus kann sie auch als Narbe dauerhaft erhalten bleiben.

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Auch eine Pneumonie kann rund erscheinen

Bei Kindern entwickeln sich Knoten oder Raumforderungen der Lunge wegen besonderer physiologischer Parameter während der Lungenentwicklung eher durch infektiöse als durch maligne Prozesse. Die sog. runde Pneumonie ist eine Erkrankung, die viel häufiger im Kindes- als im Erwachsenenalter auftritt. Typischerweise steckt eine bakterielle Infektion dahinter, die im Rö-Thorax als runder Knoten oder Raumforderung sichtbar wird (gelber Kreis). Das infizierte Gewebe lässt sich als runde, gut umschriebene Läsion beschreiben und unterscheidet sich sehr von der Gewebebeteiligung der Pneumonie bei Erwachsenen. Bei Kindern sind die kollateralen Luftwege, die Lambert-Kanäle (Verbindungen zwischen Alveolen und Bronchien) und die Kohn-Poren (intraalveoläre Verbindungen), noch nicht abschließend entwickelt. Dadurch kommt es zur Lokalisationsbeschränkung der Lungenentzündung. Die runde Pneumonie wird wie jede andere Pneumonie therapiert und bildet sich unter geeigneter Behandlung in der Regel komplett zurück (blauer Kreis).

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Radiopaedia.org.

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Alles andere als ein Randmerkmal

Zu einem anderen potenziellen Unterscheidungsmerkmal zwischen benigner und maligner Läsion gehören die Randeigenschaften. Raumforderungen mit sehr unregelmäßigen Rändern oder eine sog. Corona radiata (zahlreiche Ausläufer, die ins umgebende Gewebe ausstrahlen) sind Indikatoren für ein Bronchialkarzinom. Leider sind falsch positive Befunde nicht selten. Das dargestellte CT zeigt eine Läsion mit sehr unregelmäßiger Umrandung im rechten Lungenoberlappen. In diesem Fall muss bis zum Beweis des Gegenteils von Lungenkrebs ausgegangen werden. Durch eine Nadelbiopsie konnte eine benigne fibröse Läsion nachgewiesen werden.

Welche Raumforderung tendiert zu glatten Umrandungen (wählen Sie alle möglichen Antworten aus)?

A. Metastasen
B. Infarzierungen
C. Infektionen
D. Atelektasen

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Richtige Antworten: A und C (Metastasen und Infektionen)

Sowohl Metastasen als auch Infektionen tendieren dazu, glatte Ränder zu haben. Das abgebildete CT eines Patienten mit bekanntem Kolonkarzinom zeigt eine solitäre Lungenmetastase. Multiple Befunde sprechen für die Diagnose von Metastasen und eher gegen das Vorliegen eines primären Lungenkrebses. Metastasen finden außerdem eher in den basalen Lungenabschnitten, was auf die höhere Durchblutung in diesen Abschnitten zurückzuführen ist.

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Anhaltspunkt Kavitationen        

Kavitationen innerhalb eines solitären Lungenknotens können bei malignen Prozessen wie auch infektiösen oder nichtinfektiösen, inflammatorischen Erkrankungen vorkommen. Eine dünne, glattwandige Kavitation ist eher bei Lungenabszessen oder benignen Läsionen zu finden, während eine dickwandige Kavitation eher für das Vorliegen eines Malignoms spricht. Leider sind dies allenfalls Anhaltspunkte. Die Abbildung zeigt zwar dickwandige Kavitationen (Kreis), die nach perkutaner Nadelbiopsie aber einer aktiven Lungentuberkulose zugeordnet werden konnten.

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Höhlenbildung durch Bakterien

Dieses CT-Bild (siehe Abbildung) zeigt ein weiteres Beispiel für eine dickwandige Verkalkung aufgrund einer Infektion, in diesem Fall einer Aktinomykose. Kavitationen durch Lungenentzündungen treten am häufigsten durch Infektionen mit Streptokokkus pneumoniae, Aspergillus, Legionellen und Staphylokokkus aureus auf. Vergrößerte hiläre und mediastinale Lymphknoten können reaktiv bedingt sein und machen daher eine Unterscheidung zwischen Infektion und Malignom schwer. Häufig bringt nur eine Feinnadelbiopsie Aufschluss für die Klärung der Dignität und die Einleitung der entsprechenden Therapie.

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Verräterische Blutungen

Die Abschwächung der Lungendarstellung in der direkten Umgebung eines Lungenknotens kann ein wichtiger diagnostischer Befund sein. Das Halo-Zeichen ist im CT signalintens und auf hämorrhagische Einlagerungen zurückzuführen (siehe Abbildung). Klassischerweise tritt es bei invasiven Aspergillusinfektionen, aber auch bei anderen, selteneren Infektionen mit Mykobakterien, Cytomegalie-Viren und Herpes Simplex-Viren auf. Allerdings können Tumore, die Hämorrhagien ausweisen, gleichartig aussehen – wie ein malignes Melanom in diesem Fall. Zu diesen Tumoren zählen das maligne Melanom, das Nierenzellkarzinom, das Chorionkarzinom und das Schilddrüsenkarzinom. Obwohl Blutungen bei Lungenmalignomen eher die Ausnahme sind, müssen Lungentumore immer in die differentialdiagnostischen Überlegungen mit einbezogen werden.

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Radiopaedia.org.

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Genauer ist die Biopsie

Letztlich bleibt die genaue Identifikation vieler Läsionen trotz bester Bemühungen zur Dignitätsklärung anhand von Größe, Wachstumsrate, Dichte, Kalzifizierungen, Randcharakteristika und Anamnese aus. Dieses CT-Bild zeigt eine solche unklare Raumforderung. In diesen Fällen kann eine CT-gesteuerte, perkutane Nadelbiopsie oft sicher durchgeführt werden. Das Risiko eines Pneumothorax hängt von der Lage der Läsion und damit der Distanz ab, die die Nadel durch das Gewebe zurücklegen muss, wie auch vom Durchmesser der Nadel. Glücklicherweise reicht in der Regel eine Feinnadelbiopsie zur Differenzierung zwischen Infektion, benignen und malignen Prozessen aus. In diesen Fällen können größere Stanzbiopsien umgangen werden.

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Nachsorge: Risiko und Größe entscheiden

Die Fleischner-Gesellschaft hat Empfehlungen für die bildgebende Nachsorge solider, solitärer Lungenknoten herausgegeben [1]. Diese Leitlinien enthalten Nachsorgeintervalle, die sich an der Größe der solitären Lungenbefunde orientieren. Sie sind anwendbar für Patienten ab einem Alter von 35 Jahren, bei denen die Lungenraumforderungen inzidentell diagnostiziert wurden. Zu den Risikofaktoren, die zwischen Patienten mit niedrigem und hohem Risiko unterscheiden, gehören eine positive Raucheranamnese, eine positive Familienanamnese und eine Asbest-, Radon- und Uranexposition.

Bild von Thinkstock.

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Referenzen

Referenzen

  1. MacMahon H, et al: Radiology. 2005;237(2):395-400
    http://dx.doi.org/10.1148/radiol.2372041887

Autoren und Interessenkonflikte

Diese Slideshow wurde ursprünglich auf Medscape.com präsentiert.

Mitarbeiterinformationen

Autor:

Lars Grimm, MD, MHS
House Staff
Department of Internal Medicine
Duke University Medical Center
Durham, North Carolina

Grimm L: Es liegen keine Interessenskonflikten vor.

Gutachter:

Elwyn C Cabebe, MD
Adjunct Clinical Faculty
Department of Internal Medicine
Division of Medical Oncology
Stanford University School of Medicine
Stanford, California

Cabebe E C: Es liegen keine Interessenskonflikten vor.

Übersetzer:

Dr. med. Christoph Eimer
Urologe

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