Fibromyalgie: „Es gibt keine Wunderdroge – Bewegung ist die beste Medizin“

Dr. Erentraud Hömberg | 7. Juli 2014

Autoren und Interessenkonflikte


PD Dr. Winfried Häuser

Paris Das Fibromyalgiesyndrom ist ein umstrittenes Beschwerdebild. Zu seiner Klassifikation, Ätiologie, Diagnose und Therapie werden zwischen und innerhalb der medizinischen Fachdisziplinen erbitterte Kontroversen ausgefochten. Auf dem Kongress der European League Against Rheumatism (EULAR) erläuterte einer der renommiertesten Spezialisten auf diesem Gebiet, PD Dr. Winfried Häuser, Leiter des Schwerpunktes Psychosomatik am Klinikum Saarbrücken, die erfolgreichsten Behandlungsansätze [1].

Auch wenn es manche Vertreter der psychosomatischen Medizin und der klinischen Psychologie behaupteten, sei die Fibromyalgie nicht pauschal mit einer somatoformen Schmerzstörung gleichzusetzen; sie sei auch keine larvierte Depression, stellte Häuser klar. Das Fibromyalgiesyndrom (FMS) ist nach der offiziellen Liste der Weltgesundheitsorganisation eine Krankheit des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes. Die deutsche interdisziplinäre Leitlinie klassifiziert es als funktionelle Störung, wie das Reizdarmsyndrom oder den Spannungskopfschmerz [2]. Psychische Komorbiditäten liegen bei vielen, jedoch nicht bei allen Patienten vor.

Alte und neue Medikamente nicht viel besser als Placebo

Häuser präsentierte eine Metaanalyse, in der randomisierte, kontrollierte Studien zusammengefasst wurden, die sowohl pharmakologische als auch nicht-pharmakologische Therapien untersucht hatten [3]. Zu den medikamentösen Therapien zählten dabei GABA-Analoga, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), trizyklische Antidepressiva und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Als nicht-medikamentöse Therapien wurden Ausdauertraining, Akupunktur und Psychotherapie eingesetzt.


„Studien mögen
eine gewisse Medikamenten-
wirkung zeigen,
aber was nützt dies, wenn die Patienten
sie nicht nehmen?“
PD Dr. Winfried Häuser

Von den 102 erfassten Studien mit fast 15.000 Patienten erfüllten nur sehr wenige die methodischen Kriterien des Reviews. In den größeren Untersuchungen mit über 100 Patienten zeigte sich, dass Medikamente den Placebos zwar statistisch ein wenig überlegen waren, doch blieb dies klinisch ohne Relevanz.

Bei den nicht-pharmakologischen Interventionen erwies sich eine multimodale Therapie (die Kombination von Bewegungs- und kognitiver Verhaltenstherapie) etwas besser als Placebos, danach folgten die Bewegungstherapie und die Psychotherapie als Einzelbehandlungen.

Die Metaanalyse bestätigte auch, dass sich „neue“ Medikamente hinsichtlich der Verträglichkeit und Symptomreduktion nicht von „alten“ Drogen unterschieden. Duloxetin, Milnacipran und Pregabalin wirkten nicht besser als Amitryptilin oder Fluoxetin. Insgesamt war der Effekt der Pillen ähnlich dem der nicht-medikamentösen Behandlung. Eine nachhaltige (wenn auch mit der Zeit abnehmende) Wirkung zeigte sich nur für das Bewegungstraining und die Verhaltenstherapie.

„Wir behandeln keine Durchschnittswerte, sondern Patienten“

„Realistische Ziele der Therapie sind Erhalt und Verbesserung der Leistungsfähigkeit im Alltag und nicht Beschwerdefreiheit.“
PD Dr. Winfried Häuser

Häuser wollte diesen Ergebnissen jedoch nicht zuviel Gewicht beimessen: „Studien ergeben Durchschnittswerte und sind nicht repräsentativ für die einzelnen Personen. Bei einigen Patienten wirkt die Therapie sehr gut, bei anderen nur wenig oder gar nicht. Mittelwerte sind bei Fibromyalgiepatienten sehr selten. Das gilt sowohl für die Bewegungs- als auch für die Psychotherapie.“

„Wir behandeln keine Durchschnittswerte, sondern Patienten“, so der Saarbrückener Psychosomatiker weiter. „Wenn wir wirklich wissen wollen, was in der Praxis möglich ist, müssen wir hinter randomisierte kontrollierte Studien schauen. Denn diese schließen stets eine Menge Patienten aus, die man aber in der realen Welt sieht. Wir müssen auf Datenbanken und Patientenberichte schauen.“

Die Nationale Datenbank der Rheumatischen Erkrankungen der USA enthält beispielsweise Daten von über 3.000 Erwachsenen mit Fibromyalgie, die über lange Zeit verfolgt worden sind [4]. Nach 11 Jahren sah man keine Verbesserung bei der Fatigue und beim funktionalen Status, die Schmerzlinderung war marginal (0,2 Punkte auf einer 10-Punkte-Skala).

Patienten mögen keine Pillen, aber warme Bäder

„Studien mögen eine gewisse Medikamentenwirkung zeigen, aber was nützt dies, wenn die Patienten sie nicht nehmen?“, fragte Häuser und berichtete über eine Befragung von 1.600 deutschen FMS-Kranken, an der er mitgewirkt hatte [5]: „Wenn man Patienten bittet, die zehn nützlichsten Therapien gegen Fibromyalgie zu nennen, werden Arzneimittel nicht erwähnt. Bittet man sie aber, die zehn schädlichsten Therapien anzuführen, zählen sie ausschließlich zugelassene Medikamente auf.“

Die Top Ten der von Patienten als am nützlichsten empfundenen Therapien bei Fibromyalgie (Quelle: [5])
  • Ganzkörper-Wärmetherapie
  • Thermalbäder
  • Fibromyalgieschulung
  • Hinlegen und Ausruhen
  • Lokale Wärmetherapie
  • Lymphdrainage
  • Funktionstraining
  • Bäder
  • Osteopathie
  • Tanztherapie


Das therapeutische Konzept: Funktionsfähigkeit, nicht Beschwerdefreiheit

„Realistische Ziele der Therapie sind Erhalt und Verbesserung der Leistungsfähigkeit im Alltag und nicht Beschwerdefreiheit“, betonte Häuser, der auch Koordinator der aktuellen S-3-Leitlinie zur Fibromyalgie ist. Er schlug ein abgestuftes Vorgehen bei der Behandlung vor:

  • Bei leichten Verläufen des FMS reicht die Ermutigung des Arztes zu regelmäßigen körperlichen und geistigen Aktivitäten.
  • Eine mittelschwere FMS sollte mit niedrig dosiertem Ausdauertraining und zeitlich begrenztem Einsatz von Medikamenten behandelt werden.
  • Für schwere Formen der FMS forderte Häuser meditative Bewegungstherapien wie Qi-Gong, Tai-Chi oder Yoga, eine zeitliche befristete medikamentöse Therapie sowie multimodale Behandlungskonzepte, die mindestens ein körperlich aktivierendes Verfahren mit mindestens einem psychotherapeutischen Verfahren kombinieren.
  • Bei psychischen Begleiterkrankungen sind zusätzlich psychopharmakologische Therapien angezeigt.

Eine „starke Empfehlung“ erhielten in den deutschen Leitlinien Ausdauertraining, meditative Bewegungstherapien und multimodale Behandlungen, jedoch kein einziges Medikament. Gründe hierfür waren fehlende Zulassung zur Therapie des FMS in Deutschland, fehlender Nachweis für nachhaltige Effekte nach Beendigung der Therapie und potenzielle Risiken.

„Der Schlüssel
zur Behandlung des Fibromyalgiesyndroms sind Bewegungs- und Psychotherapien.“
PD Dr. Winfried Häuser

Eine „Empfehlung“ sprechen die Leitlinien für Amitriptylin und Duloxetin aus. Amitriptylin ist in Deutschland zur Behandlung chronischer Schmerzen innerhalb eines multimodalen Therapiekonzeptes zugelassen, Duloxetin bei (komorbiden) depressiven Störungen oder einer generalisierten Angststörung. Der Off-label-Gebrauch von Duloxetin oder Pregabalin, das in Deutschland für generalisierte Angststörung zugelassen ist, kann im Falle von fehlenden komorbiden depressiven Störungen oder fehlender generalisierter Angststörung erwogen werden – aber nur dann, wenn eine leitliniengerechte Therapie mit Amitriptylin nicht wirksam war oder nicht vertragen wurde.

„Es gibt keine Wunderdroge gegen die Fibromyalgie, und sie wird es meiner Ansicht nach auch nie geben“, erklärte Häuser. „Selbst wenn Medikamente einer kleinen Minderheit helfen – die Menschen mögen sie nicht. Der Schlüssel zur Behandlung des Fibromyalgiesyndroms sind Bewegungs- und Psychotherapien – und die haben weniger Nebenwirkungen als Medikamente“.

Referenzen

Referenzen

  1. Annual European Congress of Rheumatology EULAR (European League Against Rheumatism), 11. bis 14. Juni 2014, Paris
    Clinical Science Session: Analgesics for rheumatic diseases: re-thinking old drugs (12.06.2014)
    http://www.eular.org
  2. Leitlinie Fibromyalgiesyndrom
    http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html
  3. Nüesch E, et al: Ann Rheum Dis. 2013; 72:955-962
    http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2011-201249
  4. Wolfe f, et al: Europ J Pain. 2013; 17:581-586
    https://www.readbyqxmd.com/read/23169685/longitudinal-patterns-of-analgesic-and-central-acting-drug-use-and-associated-effectiveness-in-fibromyalgia
  5. Patientenbefragung der Deutschen Rheuma-Liga zum Fibromyalgiesyndrom
    https://www.rheuma-liga.de/aktivitaeten/rheumaforschung/forschungsprojekte/patientenbefragung

Autoren und Interessenkonflikte

Dr. Erentraud Hömberg
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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