Knieschmerzen: Nach diesen 10 Fällen verpassen Sie nie mehr die richtige Diagnose

Bret S. Stetka, MD | 27. Juni 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Einführung

Die Beurteilung von Knieschmerzen stellt eine besondere Herausforderung dar. Der Ursprung der Schmerzen kann innerhalb des Gelenks, im angrenzenden Bereich (periartikuläre Strukturen wie Bänder, Sehnen und die Gelenkkapsel) und etwas weiter vom Gelenk entfernt (Hüfte oder Fuß) liegen. Nur die genaue Lokalisation ermöglicht die Unterscheidung zwischen intra-, periartikulären oder ins Knie ausstrahlenden krankhaften Veränderungen. In diesem Artikel wird der Fokus auf den Erkrankungen des Kniegelenks selbst – insbesondere auf den Erkrankungen des nicht-traumatischen, geschwollenen Knies – liegen.

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Dia 1

Das geschwollene Knie

Patienten beschreiben eine Knieschwellung oft ganz unterschiedlich: manchmal als Gefühl, dass das Knie breiter als gewöhnlich ist, ein anderes Mal als Spannungsgefühl oder sie klagen über Kniesteifigkeit. In der körperlichen Untersuchung lässt sich eine Knieschwellung leicht durch eine Umfangsvermehrung oder einen Verlust an körperlichen Orientierungspunkten, insbesondere im Seitenvergleich, erkennen (Ausnahme: beidseitige Knieschwellung). Bei der Palpation des Knies kann eine Flüssigkeitswelle ertastet werden (siehe hierzu spätere Dias). Zusätzlich zeigt eine posteriore Beweglichkeit der Patella von mehr als ein paar Millimetern bei extendiertem Bein häufig einen Gelenkserguss an (sog. Ballottement oder „Tanzen“ der Patella).
Gelegentlich kann ein bestimmter Habitus den Nachweis erschweren. Eine Gelenkschwellung tritt typischerweise bei einem Gelenkserguss auf. Eine andere Ursache kann aber auch eine Synovia-Hypertrophie mit nur minimalem Gelenkerguss sein. Bei der Unterscheidung hilft die Bildgebung [1].

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Dia 2

Mehr über die Schwellung

Ist die Diagnose einer Schwellung gestellt, muss im nächsten Schritt zwischen inflammatorischer und nicht-inflammatorischer Erkrankung differenziert werden. Die Krankenvorgeschichte und die klinische Untersuchung können Befunde liefern, die auf eine inflammatorische Genese hindeuten. Hierzu gehören Kardinalsymptome wie Rötung, Überwärmung, Schwellung und Schmerz. Schmerzen ohne offensichtliche Schwellung oder Steifigkeit werden als Arthralgie bezeichnet. Die diagnostische Aufarbeitung und zugehörige Differentialdiagnosen der Kniearthralgie können sich von der Evaluation der Knieschwellung, die in den folgenden Abschnitten behandelt wird, unterscheiden.

Bei der Suche nach der zugrunde liegenden Ätiologie einer Knieschwellung sollten andere Gelenke anhand einer muskuloskelettalen Untersuchung gewissenhaft beurteilt werden. Immer ist auch eine gute Anamneseerhebung erforderlich. Da das Knie ein isoliertes Gelenk darstellt, gibt es keine pathognomonischen Erkrankungsmerkmale wie bei den Händen. Daher benötigt der aufmerksame Kliniker die Hinweise aus Anamnese und körperlicher Untersuchung. Hierzu gehören die Erhebung des Alters und Geschlechts des Patienten, des zeitlichen Verlaufs der Krankheit, des Beschwerdemusters (Anzahl betroffener Gelenke; symmetrisch vs. nicht-symmetrisch; axial vs. nicht-axial; kleine vs. große Gelenke), extraartikulärer Symptome und der Anamnese hinsichtlich Exposition.

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Dia 3

Differentialdiagnosen der Knieschwellung

Bei Trauma, Infektion oder kristallinen Ablagerungen treten Gelenkschmerzen, -steifigkeit und –schwellung typischerweise innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen auf. In seltenen Fällen können auch autoimmune Erkrankungen wie die rheumatoide Arthritis und seronegative Spondyloarthropathien (SpA) dahinterstecken. Bei einem akut schmerzhaften, geschwollenen und steifen Gelenk – insbesondere bei monoartikulärem Befund – sollte eine Gelenkspunktion mit Aspiration zur Beurteilung einer Infektion oder zum Nachweis von Kristallen durchgeführt werden. Zu den chronischen Ursachen einer einseitigen Gelenkschwellung zählen Erkrankungen aus dem Formenkreis der Autoimmunkrankheiten, chronische Infektionen, Sarkoidose, Fremdkörpersynovitis, avaskuläre Nekrose, Sichelzellanämie, Hämophilie, das Charcot-Gelenk und Gelenkstumoren sowie die pigmentierte, villonoduläre Synovitis (PVNS). Bei Patienten ohne klare Diagnose sollte eine Biopsie der Synovia in Betracht gezogen werden, um Infektionen (niedrige Sensitivität des synovialen Aspirates), eine Fremdkörpersynovitis oder ein Malignom ausschließen zu können.
Dia 4

Weitere Differentialdiagnosen

Kristalline Ablagerungen: Typischerweise mit akutem Auftreten, aber auch bei chronischen Verläufen möglich; Aspiration zur Bestätigung der Diagnose.

Gicht: Sehr selten bei prämenopausalen Frauen, wahrscheinlich aufgrund einer protektiven Wirkung von Östrogen auf die renale Harnsäureausscheidung. Die körperliche Untersuchung kann Tophi an verschiedenen Körperstellen (einschließlich an den Ohren) und insbesondere am Großzehengrundgelenk zeigen (auch anamnestisch eruierbar, wenn akute Symptome fehlen).

Pseudogicht: häufiger im fortgeschrittenem Alter, Auftreten eher im Rahmen metabolischen Stresses (Pneumonie, vorangegangene Operation). Die Chondrokalzinose im Röntgenbild (zu den typischen Lokalisierungen gehören der dreieckige Faserknorpel des Handgelenks, des Knies und der Symphyse) kann als Schlüssel zu dieser Diagnose dienen, wobei eine Aspiration von Gelenksflüssigkeit mit sorgfältiger Analyse auf Kristalle üblicherweise erforderlich ist.

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Dia 5

Und noch mehr Differentialdiagnosen

Hautkrankheiten: häufig Erstmanifestation einer übergeordneten systemischen Erkrankung; auf pathognomonische Muster oder charakteristische Biopsiebefunde sollte geachtet werden. Besonders bei Vorliegen einer Psoriasis sollte an eine Psoriasis-assoziierte Arthropathie gedacht werden. Blaue Flecken weisen auf eine Blutungsdiathese hin und pustelartiger Hautausschlag auf einen infektiösen Prozess (z.B. disseminierte Gonorrhoe).

Anderweitige Krankenvorgeschichte: Viele Krankheiten können mit einer Gelenkpathologie assoziiert sein. Eine detaillierte Prüfung der Krankenvorgeschichte samt Reiseanamnese mit eventuellen Expositionen (wie z.B. Zeckenbisse) kann wichtige Hinweise hinsichtlich der vorliegenden Kniebeschwerden liefern, besonders wenn andere Ursachen einer Knieschwellung nicht offensichtlich sind. Beispielsweise ist die Beteiligung der lumbalen Wirbelsäule untypisch für eine rheumatische Erkrankung (Außnahme: SpA). Liegen bei einem jungen Patienten (unter 40 Jahren) Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule mit Knieschwellung vor, legt das die Diagnose einer SpA nahe. Im Gegensatz dazu lassen sich neu aufgetretene Rückenschmerzen bei Patienten über 50 Jahren meist auf degenerative Wirbelsäulenbeschwerden zurückführen.

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Dia 6

Fall 1: Entzündung

Das Knie dieser 62-jährigen Frau ist seit 4 bis 5 Wochen geschwollen (siehe Dia 2 und davor). Die gepunktete Linie zeigt den Hoffa-Fettkörper, der häufig als Knieschwellung missinterpretiert wird. Direkt oberhalb dieser Struktur liegt der untere Rand der Kniescheibe. Der obere Rand ist ebenfalls durch eine Linie gekennzeichnet. Zusätzlich liegt ein ausgeprägter Erguss vor, der am besten im Seitenvergleich zu erkennen ist (Dia 2). Das Gelenkpunktat im kraniolateralen Bereich des Knies ergab eine Leukozytenkonzentration von 29.000 und bestätigte damit das Vorliegen eines entzündlichen Prozesses. Eine Kristallanalyse wie auch eine Gramfärbung und eine Kultur erwiesen sich als negativ.

Merke: Die Unterscheidung von intra- gegenüber periartikulären Prozessen wie dem patellofemoralen Syndrom, der präpatellaren Bursitis und der Bursitis des Pes anserinus erfordert eine genaue Lokalisierung der Erkrankung.

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Dr. Jason R. Kolfenbach

Dia 7

Ein Knie verrät nicht alles

Die dargestellten Hände gehören derselben Patientin. Im Rahmen der Anamnese stellt sich heraus, dass sie bereits seit mehreren Jahren unter Gelenkbeschwerden und einem Verlust des Bewegungsradius der betroffenen Gelenke leide, was sie als Verschleißerscheinungen deutete. Bei der Untersuchung zeigten sich weitere Hinweise auf eine chronisch inflammatorische Arthritis: ulnare Deviation der Finger, Muskelschwund der dorsalen interossären Muskeln und eine moderate Synovitis mehrerer metacarpophalangealer Gelenke (MCP) sowie proximaler interphalangealer Gelenke (PIP) an beiden Händen.
Die Laboruntersuchungen ergaben einen positiven Rheumafaktor und Antikörper gegen antizyklische citrullinierte Peptide. Das zugehörige Röntgenbild zeigte typische Osteopenien um das Gelenk herum sowie randständige Erosionen, womit die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis steht.

Merke: Der äußere Aspekt einer Knieschwellung lässt keine sicheren Rückschlüsse auf die Ätiologie zu. Zusätzliche Befunde aus der körperlichen Untersuchung und der Anamnese sind notwendig.

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Dr. Jason R. Kolfenbach
Dia 8

Rheumatoide Arthritis: Aktuelles

Mehrere aktuelle Fortschritte haben die Diagnose und Therapie der Rheumatoiden Arthritis (RA) vorangetrieben. Im Juli 2013 hat die amerikanische „Food and Drug Administration (FDA)“ intravenös zu applizierendes Golimumab (Simponi® Aria™) in Kombination mit Methotrexat (MTX) für die Behandlung der moderaten bis schweren rheumatoiden Arthritis zugelassen. Im Oktober wurde ebenfalls die subkutane Substanz Tocilizumab (Actemra®) für Erwachsene mit moderat bis schwer aktiver Erkrankung zugelassen, die unter MTX oder anderen antirheumatischen Medikamenten keine Besserung zeigten. Biosimilars – oder biologische Substanzen, für die eine ähnliche oder austauschbare Wirkung gegenüber FDA-zugelassenen Produkten gezeigt werden konnte – sind auf dem Markt und stehen bereit, das Therapiespektrum der RA deutlich zu erweitern [2-5]. Ebenso wird der verstärkte Einsatz der Dreifachtherapie mit den älteren Medikamenten Sulfasalazin, Hydroxychloroquin und MTX bei Patienten mit RA, die nicht auf eine Monotherapie mit MTX ansprachen, beobachtet, da sie eine preisgünstigere Alternative zu den teureren biologischen Behandlungen darstellt [6]. Am Ende sollten die Leitlinien der EULAR [7] den klinisch tätigen Ärzten helfen, die Behandlung der RA durch die Verwendung sowohl konventioneller wie auch biologischer antirheumatischer Substanzen zu verbessern.

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Dia 9

Fall 2: Beurteilung anderer Gelenke

Ein 29-jähriger Mann stellt sich mit seit 12 Monaten bestehender Steifigkeit und Schwellung seines rechten Knies vor. Ein Trauma ist nicht erinnerlich. Vorherige Gelenksaspirationen konnten leicht inflammatorische Exsudate nachweisen (Leukozyten im Bereich 4000-6000), ohne Nachweis von Kristallen. Der zurückliegende Einsatz von Prednison führte zu einem Rückgang der Schwellung, die Reduktion der Medikation zum Rezidiv. Ihm wurde dann Allopurinol verschrieben (trotz der Abwesenheit von Harnsäurekristallen im Gelenkspunktat), was keine Besserung brachte. In den vergangenen 6 Monaten hat sich zusätzlich eine Schwellung der rechten Ferse entwickelt. Anamnestisch gibt er eine Steifigkeit seiner Lendenwirbelsäule an, was er auf seinen Job zurückführt. Kürzlich aufgetretene urogenitale oder gastrointestinale Infektionen werden ebenso wie eine Psoriasis oder entzündliche Augenkrankheit verneint. Im Rahmen der Untersuchung zeigt sich eine Schwellung seines rechten Knies und des Ansatzes der Achillessehne links. Ein angefertigtes Röntgenbild zeigte eine erosive Enthesopathie an der Ferse (eingebrochener kortikaler Knochen, siehe oben) wie auch eine linksseitige Sakroiliitis, was zur Diagnose einer undifferenzierten SpA führte.

Merke: die Beurteilung anderer muskuloskelettaler Symptome kann die Diagnose einer Knieschwellung deutlich erleichtern.

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Dr. Jason R. Kolfenbach

Dia 10

Spondyloarthritis: Aktuelles

Eine neue Substanz ist 2013 für die Behandlung der aktiven Spondylitis ankylosans (SA) bei Erwachsenen zugelassen worden: der Tumor-Nekrose-Faktor-Inhibitor Certolizumab (Cimzia®). Außerdem haben Daten aus dem letzten Jahr gezeigt, dass der SOLAR-Score („Sonography of large joints in rheumatology“-Score) hinsichtlich der qualitativen und quantitativen Beurteilung einer Beteiligung großer Gelenke bei Patienten mit SA wie bei der RA und PsA seinen Stellenwert hat [8]. Andere Arbeiten fanden heraus, dass eine Therapie mit Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) das Risiko einer radiologischen Progression der SA signifikant reduzierte, solange die Therapie nicht verzögert begonnen wurde [9]. Ergebnisse, die auf dem EULAR 2013 präsentiert wurden, postulieren hingegen, dass einfaches Training mit einem Übungsball zu einer signifikanten Zunahme der Muskelkraft und Gehfähigkeit bei SA führt und die Aktivität der Erkrankung nicht verschlechtert [10].

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Dia 11

Fall 3: Hautbefunde

Eine 55-Jährige Frau stellt sich wegen einer seit 6 Monaten bestehenden, rechtsseitigen Knieschwellung und zunehmenden Beschwerden im rechten Zeigefinger vor. Ein Hautausschlag auf Rücken und Nacken sowie um die Augen herum habe sich 18 Monate früher entwickelt und sei als Dermatitis diagnostiziert worden. In den letzten 4 Wochen habe der Hautausschlag auch ihre Nasenflügel betroffen. Aus dieser kurzen Anamnese und Untersuchung ließ sich eine chronische, nicht-migrierende Oligoarthritis diagnostizieren. Ein rheumatischer Diagnose-Check-Up sollte erfolgen, um eine infektiöse Genese (einschließlich der Frage nach Zeckenbissen), kürzliche Auslandsaufenthalte, sexuelle Kontakte und das Vorhandensein anderer Organbeteiligungen auszuschließen. Bei dieser Patientin ergab der Check-Up außer der Hautläsionen keine weiteren Befunde, was bislang die Diagnose in Frage stellt.

Merke: Eine Hautbeteiligung kann der Schlüssel bei der Beurteilung einer Knieschwellung. Daher ist die Kenntnis charakteristischer oder klassischer Hautläsionen oder die Indikationsstellung zur Hautbiopsie in diesem Rahmen von Bedeutung.

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Dr. Jason R. Kolfenbach.

Dia 12

Weiteres zur Haut

Der Hautausschlag der Patientin hat mehrere entscheidende Eigenschaften: eine rötlich-violette Farbe, Vorwölbung der Hautareale und bevorzugte Beteiligung der Nasenflügel. Diese Befunde sind charakteristisch für den sog. Lupus pernio, eine kutane Manifestation der Sarkoidose. Eine im Folgenden durchgeführte Röntgenaufnahme des Thorax wies das Vorliegen einer hilären Lymphadenopathie nach. Röntgenaufnahmen der Hände zeigen zugrunde liegende Knochenveränderungen, die mit der im Rahmen der körperlichen Untersuchung beobachteten Fingerschwellung in Einklang gebracht werden können. Knochenveränderungen bei Sarkoidose verschonen häufig die kortikalen Knochenanteile, wodurch sie von erosiven Erkrankungen wie der RA unterschieden werden können. Bei dieser Patientin zeigt sich allerdings eine Untertunnelung des Knochenkortex am betroffenen Finger, wodurch der Aspekt einer retikulären oder Schnürband-artigen Veränderung der proximalen Phalanx entsteht. Patienten mit Sarkoidose und Lupus pernio weisen eine höhere Inzidenz für Lungen- und Knochenbeteiligungen auf.

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Dr. Jason R. Kolfenbach

Dia 13

Arthritis und Haut: Aktuelles

Im vergangenen Jahr sind 2 weitere Behandlungsoptionen für die PsA auf den Markt gekommen. Zum einen wurde der TNF-Inhibitor Certolizumab (Cimzia®) von der FDA für die Behandlung von Erwachsenen mit aktiver PsA zugelassen, zum anderen erhielt der Interleukin 12/23-Inhibitor Ustekinumab (Stelara®) sowohl durch die FDA als auch durch die EMEA seine Zulassung in gleicher Indikation bei Erwachsenen mit aktiver PsA, die nicht adäquat auf eine vorherige Therapie mit nicht-biologischen antirheumatischen Substanzen ansprachen. Obwohl Ustekinumab bereits für die Behandlung psoriatischer Plaques in den USA und Europa zugelassen war, markiert die neue Zulassung die erste für PsA seit der Einführung der anti-TNF-Biologika vor über einem Jahrzehnt. Die TICOPA-Studie fand heraus, dass zielgerichtete Therapieansätze effektiver sind als standardmäßige Behandlungskonzepte zur Reduktion der Krankheitsaktivität von Haut- und Gelenkläsionen bei neu diagnostizierter PsA [11]. Eine Beobachtungsstudie berichtete, dass bei Ineffektivität eines initial gegebenen TNF- Inhibitors bei Patienten mit PsA und Zustand nach Therapieversagen einer Monotherapie mit MTX der Wechsel auf eine andere anti-TNF-Substanz bei einer signifikanten Anzahl an Patienten zu einem Ansprechen geführt hat [12].

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Dia 14

Fall 4: Kristalle

Ein 68 Jahre alter Mann, der sich von einem chirurgischen Eingriff erholte, klagte über ein akut schmerzhaftes und geschwollenes linkes Knie. Die Schwellung befand sich oberhalb des linken Knies, sie wies eine gewisse Spannung und Wärme auf und war mit einem Erguss oberhalb der Patella in Einklang zu bringen. Über eine superolaterale Punktion (siehe nächstes Dia) konnte der Erguss entlastet werden und zeigte eine gelblich-trübe Flüssigkeit mit zahlreichen intrazellulären Gichtkristallen. Sowohl Gramfärbung als auch Kultur waren negativ. Bei suprapatellarer Ergussbildung wird am einfachsten über den superolaterale Zugang Flüssigkeit gewonnen. Der mediale oder laterale Zugang auf mittlerer Höhe der Patella sind weniger geeignet [13].

Merke: Gichtanfälle nach chirurgischen Eingriffen sind häufig, obwohl differentialdiagnostisch auch eine Pseudogicht in Frage kommt. Eine Infektion sollte immer ausgeschlossen werden. Eine septische Arthritis kann bei Patienten mit Kristallbildung begleitend auftreten.

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Dr. Kevin Deane

Dia 15

Gelegentlich können sich Anteile eines Kniegelenksergusses im Bereich oberhalb der Kniescheibe ansammeln. Dieser Bereich grenzt an die unteren Knieareale an und kann bei Vorliegen eines überwiegend suprapatellaren Ergusses am einfachsten über einen superolateralen Zugang punktiert werden. Dabei sollte der Patient in Rückenlage mit maximal abgeflachtem Knie gelagert werden. Die Ausrichtung der Punktionsnadel sollte ungefähr parallel zum Boden verlaufen und die Punktion ca. 1 cm oberhalb und 1 cm lateral des oberen und seitlichen Patellarandes (schwarze Linie) erfolgen (2-Uhr-Position). Die Punktionsrichtung der Nadel erfolgt entweder parallel zum oberen Patellarand unter Schonung der Quadriceps-Sehne (gelber Pfeil) oder in einem 45 Grad Winkel unter die Patella (schwarz gestrichelter Pfeil). Aufgrund der Nähe des suprapatellaren Bereichs zu den unteren Knieanteilen kann auch ein medialer oder lateraler Zugang auf mittlerer Höhe der Kniescheibe (weiße Pfeile) gewählt werden [14].

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Dr. Kevin Deane

Dia 16

Exkurs: Kristalle

In der Polarisationsmikroskopie zeigen sich nadelförmige, negativ doppelbrechende intrazelluläre Kristalle (linkes Bild). Die Kristalle erscheinen gelblich, wenn ihre Längsachse mit dem Kompensator Rot I in Linie gebracht wird (Bild rechts). Im Gegensatz dazu erscheinen Kalziumpyrophosphat-Kristalle bei gleicher Untersuchungsmethode blau und weisen typischerweise eine rhomboide Form auf. Eine schnelle Schätzung der Anzahl kernhaltiger Zellen kann als Bedside-Test durch den Arzt erfolgen: 1 Leukozyt/Hochleistungsfeld entspricht 500 Zellen/µl [15].

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Dr. Kevin Deane

Dia 17

Gicht: Aktuelles

Neuerdings ist eine Zunahme von Gichtanfällen beobachtet worden. Eine kleine Phase 1b-Studie ergab, dass bei Patienten mit Gicht und insuffizientem Ansprechen auf Febuxostat allein die zusätzliche Gabe von Lesinurad die Hyperurikämie dieser Patienten sicher und wirksam senken konnte [16]. Weitere Daten heben den unterstützenden Nutzen der Einnahme von Kirschen oder Kirschextrakten zur Gichtprävention hervor und rechtfertigen Ergebnisse aus randomisiert-kontrollierten Studien [17]. Trotz vorheriger Ergebnisse, dass Wein als Ausnahme alkoholischer Getränke Gichtanfälle nicht provoziere, suggerieren neuere Daten, dass alle Sorten an alkoholischen Getränken (einschließlich Pinot noir) Gichtanfälle triggern können [18]. Zu guter Letzt deuten besorgniserregende Ergebnisse an, dass Gichtpatienten ein erhöhtes Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko aufweisen [19].

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Dia 18

Fall 5: Komorbide Arthritiden

Ein 63 Jahre alter Mann stellt sich mit seit ca. 5 Jahren bestehenden Knieschmerzen vor, die in den letzten beiden Tagen aber massiv zugenommen hätten. Dabei habe er zusätzlich eine Schwellung und  Rötung des Knies beobachtet. Anamnestisch hat sich der Patient nach einem Trauma einer Knieoperation mit Entfernung von Knorpel unterzogen. Er trinkt 12 Biere täglich. In der körperlichen Untersuchung ist das rechte Knie warm, geschwollen, druckschmerzhaft und weist einen golfball-großen, gespannten Knoten im oberen rechten Bereich auf. In der Synovialflüssigkeit finden sich 22.000 Leukozyten/µl (davon 87% Neutrophile) und negativ doppelbrechende intrazelluläre Kristalle passend zu einem Gichtanfall. Gramfärbung und Kultur waren negativ. Konventionelle Röntgenaufnahmen zeigten eine schwerwiegende mediale Gelenkspaltverschmälerung, eine Osteophytenbildung und eine rechts gelegene, kalzifizierte Struktur (gelber Pfeil), die mit dem Knoten aus der Untersuchung korreliert. Bei diesem Patienten liegen eine chronische Osteoarthritis und eine tophische Gicht mit akutem Schub vor.

Merke: dieser Fall zeigt, dass verschiedene Formen der Arthritis in einem Gelenk koexistieren können. Zusätzlich betreffen Gichtattacken häufig periphere Gelenke durch chronische Schädigung oder degenerative Veränderungen.

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Dr. Kevin Deane

Dia 19

Fall 6: Reiskörper

Eine 63-jährige Frau stellt sich mit seit ca. 2 Jahren bestehenden ausgedehnten Gelenkschmerzen,- steifigkeit und –schwellungen vor. In der körperlichen Untersuchung fällt eine Synovitis in multiplen kleinen Gelenken der Hände und Füße wie auch bilaterale Knieergüsse mit Überwärmung  auf. Konventionelle Röntgenaufnahmen zeigen zahlreiche kleine Erosionen im Bereich ihrer metacarpo- und metatarsophalangealen gelenke. Die Serologie ist positiv getestet auf Rheumafaktor und Antikörper gegen antizyklische citrullinierte Peptide. Eine Aspirationspunktion ergibt die oben gezeigte synoviale Flüssigkeit. Das weißliche Material in der Flüssigkeit sind sog. „Reiskörper“: fibrinöse Exsudate, die bindegewebige Kerne umgeben. Diese können bei lang andauernder RA (wie bei dieser Patientin) oder anderen chronischen Entzündungskrankheiten einschließlich der Tuberkulose gefunden werden. Aus diesem Grunde sollte auch eine Gramfärbung bzw. die Anlage einer Kultur für den Nachweis typischer Erreger wie säurefeste Stäbchen erfolgen [20].

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Dr. Kevin Deane

Dia 20

Fall 7: Anamnese essentiell

Ein 24 Jahre alter Afroamerikaner stellt sich mit diffusen Knochenschmerzen und beidseitigen Knieergüssen vor, die zunächst auf eine akute Sichelzellkrise zurückgeführt werden. In der klinischen Untersuchung sind beide Knie leicht überwärmt und druckschmerzhaft, die Ergüsse moderat ausgeprägt. Das Punktionsaspirat des linken Knies zeigt eine grünlich-gelbe Synovialflüssigkeit (siehe oberes Bild) mit 600 kernhaltigen Zellen/µl, während die Untersuchung auf Kristalle, eine Gramfärbung und Kultur negativ ausfallen. Die Farbe ergibt sich aufgrund des Vorhandenseins von Bilirubin infolge der hämolytischen Anämie. Gelenkbeschwerden bei der Sichelzellkrankheit können viele Ursachen haben, zu denen die akute Krise mit assoziierten nicht-inflammatorischen Ergussbildungen (wie in diesem Fall dargestellt), Knocheninfarkten, Kristallbildung, chronischen Synovitiden und degenerativen Veränderungen zählen [21].

Merke: Die Krankenvorgeschichte des Patienten in den richtigen Kontext zu bringen, kann bei der Diagnose von Kniebeschwerden sehr behilflich sein. Zusätzlich können septische Gelenke oder eine Osteomyelitis im Rahmen einer Sichelzellkrankheit vorkommen, deren ursächliche Erreger meist gram-negative Keime wie Salmonella und Escherichia sind. Sind Gelenksymptome und -ergüsse vorhanden, sollte eine infektiöse Genese mit abgeklärt werden.

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Dr. Kevin Deane

Dia 21

Fall 8: Suche nach Infektionen

Eine 26-jährige Frau stellt sich mit seit 3 Tagen migrierender Arthritis samt Schmerzen und Schwellung des rechten Knies vor. Es ist überwärmt, druckschmerzhaft und weist einen Erguss auf. Druckschmerzhaftigkeit und Schwellung bestehen besonders über den Strecksehnen ihres rechten Handgelenks. Es zeigen außerdem pustelartige Hautläsionen (siehe Abbildung oben). Die Synovialflüssigkeit aus dem Knie weist 18.000 kernhaltige Zellen/µl (90% Neutrophile) sowie vereinzelt Gram-negative Diplokokken auf. Die Diagnose einer disseminierten Gonokokken-Infektion kann anhand zahlreicher Untersuchungsmaterialien gestellt werden: Blut, Synovialflüssigkeit, Hautläsionen oder Schleimhautabstriche. Kulturen können auf einer Vielzahl von Nährböden angelegt werden: Thayer-Martin, Schokoladen-Agar oder durch eine Polymerase-Ketten-Reaktion. Eine Überprüfung auf Infektion mit weiteren sexuell übertragbaren Erregern wird dringend empfohlen [22].

Merke: Die Analyse von Synovialflüssigkeit sollte zum Ausschluss einer Infektion bei Fällen mit akutem Auftreten einer inflammatorischen Arthritis durchgeführt werden, insbesondere bei monoartikulärem Befall. Im vorliegenden Fall brachte die Untersuchung auch anderer Organsysteme als das Knie (andere Gelenke und die Haut) den hochgradigen Verdacht auf eine disseminierte Gonokokken-Infektion.

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Dr. Kevin Deane

Dia 22

Fall 9: Bursitis

Ein 32-jähriger Mann stellt sich mit seit 1 Woche bestehenden exazerbierenden Schmerzen, Rötung und Schwellung seines Knies (siehe Bild oben) vor, die nach einer Arbeit in kniender Position auftraten. Die Druckschmerzhaftigkeit nimmt bei Beugung zu. Das Punktionsaspirat aus der präpatellaren Bursa weist 8200 kernhaltige Zellen/µl (85% Neutrophile), minimale Blutbeimengungen und keine Kristalle auf. Die Gramfärbung ergab den Nachweis von Gram-positiven Kokken, später als Staphylokokkus aureus identifiziert. Bei diesem Patienten liegt eine infektiöse präpatellare Bursitis vor, die in Anlehnung an die Anamnese wahrscheinlich durch ein lokales Trauma induziert wurde. Zu weiteren Ursachen einer Bursitis gehören Trauma, Kristallbildungen und die RA. Da die Flüssigkeit einer Bursa typischerweise nur wenige Leukozyten enthält, gelten 1-2000 Zellen bis zum Beweis des Gegenteils als infektiös. Weiterhin ist es wichtig anzumerken, dass Pilzinfektionen auch bei ansonsten immunkompetenten Patienten nachgewiesen werden konnten. Diese Differentialdiagnose sollte daher nicht vergessen werden. Im vorliegenden Fall deutete die Fähigkeit des Patienten zur Streckung des Knies bei gleichzeitiger Unmöglichkeit der Beugung auf das Vorliegen einer Bursitis hin und machte einen wahren Knieerguss sehr unwahrscheinlich [23].

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Dia 23

Fall 10: Pigmentierte villonoduläre Synovitis (PVNS)

Ein 38-jähriger Mann stellt sich mit seit 10 Monaten sich verschlechternden Schmerzen und Schwellungen seines Knies mit Verlust des Bewegungsradius vor. In der klinischen Untersuchung zeigt sich ein kühles, größtenteils nicht druckschmerzhaftes, geschwollenes rechtes Knie. Ein Aspirat aus dem Knie bringt eine nicht-entzündliche, serös-blutige Flüssigkeit zu Tage. Konventionelle Röntgenaufnahmen detektieren moderate degenerative Veränderungen, wobei ein durchgeführtes MRT eine synoviale Raumforderung mit Intensitätsverlust in der T1- und T2- Gewichtung zeigt (siehe oben). Durch eine Biopsie ließ sich die Diagnose einer diffusen PVNS stellen, die konsekutiv mittels Synovektomie behandelt wurde. Die PVNS ist eine seltene Erkrankung, die typischerweise Männer und bevorzugt das Knie betrifft. Sie manifestiert sich meist einseitig, kann aber auch mehr als Gelenk betreffen. Es existieren zwei Formen: die diffuse (Beteiligung der gesamten Gelenkauskleidung) und die fokal-noduläre PVNS (häufig Befall der kleinen Gelenke an Händen und Füssen; bei Beteiligung der Sehnenscheide wird der Begriff „Riesenzelltumor der Sehnenscheide“ verwandt) [24]. Die MRT-Ergebnisse sind auf Hämosiderin-Ablagerungen zurückzuführen und bei Vorliegen hochsuspekt für das Vorliegen einer diffusen PVNS.

Merke: Vor der Diagnose einer PVNS sollte im Vorfeld ein dringender Verdacht bestehen. Im vorliegenden Fall führte der Befund einer einseitigen chronischen Arthritis, die nicht durch die Analyse der Synovialflüssigkeit erklärt werden konnte, zur Diagnose.

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Dr. Jason R. Kolfenbach und Dr. Brian D. Petersen

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Zusammenfassung

Ein schmerzhaftes Knie kann das Ergebnis eines Traumas oder einer langen Liste an Differentialdiagnosen sein, wie in diesem Artikel gezeigt wurde. Akute Beschwerden (über Stunden bis Tage), insbesondere wenn sie einseitig sind, bedürfen einer Punktion mit Aspiration von Gelenkflüssigkeit, um Kristallbildung, Infektionen oder Blutungen auszuschließen. Bei eher chronischen Verläufen ist die Diagnosestellung häufig erschwert. Bei solchen Patienten müssen für das Erkennen der zugrundeliegenden Ursache die Erhebung der Krankenvorgeschichte und die gewissenhafte körperliche Untersuchung hinsichtlich einer Beteiligung anderer Gelenke oder assoziierter extraartikulärer Symptome erfolgen. Aktuelle Weiterentwicklungen in der Therapie rheumatischer Erkrankungen haben zu individualisierten Behandlungskonzepten mit spezifischen Medikamentenregimen geführt.  Daher verlangt die Therapie von Patienten mit Knieschwellung nicht nur die Kenntnis innovativer Behandlungskonzepte, sondern auch verlässliche Fähigkeiten, die es dem Kliniker ermöglichen, zur richtigen Diagnose zu gelangen.

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Referenzen

Referenzen

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Autoren und Interessenkonflikte

Bret S. Stetka, MD
Editorial Director, Medscape Rheumatology

Mitarbeiterinformationen

Kevin Deane, MD, PhD
Associate Professor, Division of Rheumatology
University of Colorado School of Medicine
Aurora, Colorado

Deane K: Finanzielle Unterstützung vom NIH für ein Forschungsprojekt zu Erb- und Umwelt-Faktoren der Rheumatoiden Arthritis

Jason R. Kolfenbach, MD
Assistant Professor, Division of Rheumatology
University of Colorado School of Medicine, Anschutz Medical Campus
Aurora, Colorado

Kolfenbach JR: Es liegen keine Interessenskonflikte vor.

Übersetzung:

Dr. med. Christoph Eimer
Urologe

Dieses Quiz wurde ursprünglich auf medscape.com präsentiert.

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