Eplerenon nach STEMI bei erhaltener Pumpfunktion: Die Mortalität sinkt nicht

Andrea Wille | 19. Mai 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Der Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist Eplerenon galt bislang neben dem älteren Spironolacton als empfohlene Standardtherapie bei manifester Herzinsuffizienz nach einem Myokardinfarkt. Nach einer kürzlich im European Heart Journal veröffentlichten Studie ist Eplerenon insbesondere bei früher Verabreichung gut wirksam sowie verträglich, auch wenn noch keine Herzinsuffizienz mit einer reduzierten Pumpfunktion vorliegt [1].

Eplerenon und Spironolacton binden an Mineralokortikoidrezeptoren und hemmen so kompetitiv die Bindung desHormons Aldosteron. Bei einer Herzinsuffizienz ist der Aldosteronspiegel erhöht, was sich negativ auf  die Prognose der Patienten auswirkt. „Wir setzen Eplerenon relativ selten ein. Es kommt vor allem bei herzinsuffizienten Patienten zum Einsatz, wenn Spironolacton nicht vertragen wird. In Hinblick auf die Wirksamkeit konnten wir bislang keine Überlegenheit von Eplerenon gegenüber Spironolacton feststellen“, erklärt Dr. Henning Thomas Baberg, Chefarzt für Kardiologie und Nephrologie am Helios Klinikum Berlin-Buch, gegenüber Medscape Deutschland.

„In Hinblick auf die Wirksamkeit konnten wir bislang keine Überlegenheit von Eplerenon gegenüber Spironolacton feststellen.“
Dr. Henning Thomas Baberg

An der REMINDER-Studie nahmen 1.012 Patienten mit akutem ST-Streckenhebungsinfarkt (STEMI) teil. Die Patienten zeigten keine Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte und hatten eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion über 40%. Die Patienten erhielten entweder 25 bis 50 mg Eplerenon am Tag oder Placebo. Zudem waren die Patienten jünger, wiesen eine bessere Nierenfunktion sowie niedrigere Diabetesrate auf als die Patienten der Studien, die den Fokus auf Patienten mit Herzinsuffizienz legten.

„Die Auswahl dieser Population ist auch deshalb interessant, da der Nutzen von frühzeitiger Gabe von Hemmern des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne Anzeichen auf Herzinsuffizienz oder mit normaler linksventrikulärer Funktion bislang unklar ist“, kommentiert Dr. Benjamin Morgan Scirica, Kardiologe an der Harvard Medical School, die Studie [2].

Nach der EPHESUS-Studie (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) wurde eine Gabe 3 bis 7 Tage nach dem Infarkt als sinnvoll erachtet [3]. Dennoch wurde Eplerenon in der REMINDER-Studie bereits innerhalb der ersten 24 Stunden als Zusatztherapie verabreicht.

„Die Studie
legt nahe, dass Eplerenon in der Frühphase nach einem Herzinfarkt ohne Sicherheits-
bedenken eingesetzt werden kann.“
Prof. Dr. Gilles Montalescot

Der zusammengesetzte primäre Endpunkt umfasste: die kardiovaskuläre Sterblichkeit, die Wiedereinweisung, längere Klinikaufenthalte wegen Herzinsuffizienz, ventrikulärer Tachykardie oder Kammerflimmern, Ejektionsfraktion unter 40% oder erhöhte Level an BNP (Brain Natriuretic Peptide) bzw. NT-proBNP (N-terminales Fragment von BNP), 2 bekannte Biomarker für eine Herzinsuffizienz.

Rückgang der Sterblichkeit bleibt aus

Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 10,5 Monaten trat der primäre Endpunkt bei 92 Patienten (18,2%) der Eplerenon-Gruppe auf, verglichen mit 149 Patienten (29,4%) in der Placebo-Gruppe (Hazard Ratio 0,58; 95%-Konfidenzintervall 0,45-0,75).

Dieser hochsignifikante Rückgang ist jedoch vor allem auf die signifikanten Veränderungen der Biomarker BNP/NT-proBNP zurückzuführen: In der Eplerenon-Gruppe stieg der Spiegel an diesen Markern im 1. Monat nur bei 81 Patienten (16%) an, gegenüber 131 Patienten (25,9%) aus der Placebo-Gruppe. So könnte Eplerenon die Patienten langfristig vor einer Herzinsuffizienz bewahren. Um das jedoch sicher beurteilen und so interpretieren zu können, müssten die Probanden länger beobachtet werden.

Der Leiter der Studie, Prof. Dr. Gilles Montalescot vom Institut für Kardiologie an dem Pitié-Salpêtrière Universitätsklinikum in Paris, erklärt: „Die Studie legt nahe, dass Eplerenon in der Frühphase nach einem Herzinfarkt ohne Sicherheitsbedenken eingesetzt werden kann. Die Langzeitwirkung auf die Remodellierung und sekundäre Herzinsuffizienz ist möglich, hier werden jedoch weitere Studien benötigt.“

„Ich denke, dass sich Eplerenon für den frühen Einsatz nach einem Infarkt noch nicht durchsetzen wird.“
Dr. Henning Thomas Baberg

Hinsichtlich der anderen Komponenten des primären Endpunktes gab es jedoch zwischen den Gruppen keine signifikanten Unterschiede. „Die größte Schwierigkeit der Studie liegt darin, dass sich die signifikante Überlegenheit von Eplerenon gegenüber der Placebo-Vergabe nur aus den Veränderungen im Level der Biomarker BNP und NT-proBNP ergibt. Es ist bedauerlich, dass die Mortalitätsrate nicht verbessert wurde. Daher denke ich, dass sich Eplerenon für den frühen Einsatz nach einem Infarkt noch nicht durchsetzen wird. Hierfür wären weitere Studien nötig, so dass momentan keine ausreichende Datenbasis für eine breite Anwendung vorliegt“, kommentiert Baberg das Ergebnis der Studie.

Sorge vor Hyperkaliämie unbegründet

Die Autoren der Studie verweisen auf die EPHESUS-Studie, innerhalb der Eplerenon die Mortalität nach einem Herzinfarkt und bei Vorliegen einer milden Herzinsuffizienz gesenkt hat. Trotz dieser Ergebnisse wird Eplerenon nach einem Infarkt aus Angst vor Elektrolytstörungen wie Hyperkaliämie in der Praxis kaum verschrieben. Ursache für solche Störungen ist die Hemmung des Aldosterons, das in der Niere zu der Regulation des Salz- und Wasserhaushaltes beiträgt.

Diese Bedenken decken sich nicht mit Babergs Erfahrungen: „Bei normaler Nierenfunktion stellen wir in der Praxis weder beim Einsatz von Spironolacton noch bei der Vergabe von Eplerenon ein erhöhtes Risiko für Hyperkaliämie fest. Dies liegt auch daran, dass die Wirkstoffe in sehr niedriger Dosierung eingesetzt werden. Auch bei der Gabe von Spironolacton kommt es aufgrund der niedrigen Dosierung nur sehr selten zu einer Gynäkomastie.“

„Es gibt wenig Grund zur Annahme, dass Spironolacton nicht auch ähnliche Resultate erzielen würde.“
Dr. Benjamin Morgan Scirica

Dies deckt sich mit den Ergebnissen der REMINDER-Studie: Bei 5,6% der Patienten der Eplerenon-Gruppe gegenüber 3,2% der Placebo-Gruppe kam es zu einer Hyperkaliämie. Dieser leichte Anstieg war jedoch nicht signifikant. Eine Hypokaliämie trat jedoch mit 1,4% unter Eplerenon signifikant seltener auf als mit 5,5% in der Placebo-Gruppe.

Der seltene Einsatz von Eplerenon hat laut Baberg andere Gründe: „Eplerenon hat sich in der Praxis nie richtig gegen Spironolacton durchsetzen können. Dies ist nicht zuletzt auch eine Preisfrage. Ob die neue Studie den Einsatz von Eplerenon tatsächlich erhöht, bleibt fraglich.“

Auch Scirica zweifelt an der Überlegenheit von Eplerenon gegenüber Spironolacton: „Zwar wurde Eplerenon als selektiver Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist in der REMINDER-Studie ausgewählt, jedoch gibt es wenig Grund zur Annahme, dass Spironolacton nicht auch ähnliche Resultate erzielen würde.“

Referenzen

Referenzen

  1. Montalescot G, et al: Eur Heart J (online) 29. April 2014
    http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehu164
  2. Scirica B: Eur Heart J (online) 29. April 2014
    http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehu191
  3. Pitt B, et al: NEJM. 2003; 348:1309-1321
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa030207

Autoren und Interessenkonflikte

Andrea Wille
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Baberg HT: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Scirica B, Montalescot G: Erklärungen zu Interessenkonflikten finden sich in der Originalpublikation.

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