Sport bei Herzerkrankungen – die Dosis macht das Gift

Andrea Wille | 16. Mai 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Sportliche Betätigung gilt als wichtiger Eckpfeiler in der Behandlung sowie in der Prävention von Herzerkrankungen. Die beiden jetzt in der britischen Fachzeitschrift Heart erschienenen großen Kohortenstudien aus Deutschland und Schweden zeigen, dass Intensität und Dauer der sportlichen Aktivität sowie das Alter der Sportler ausschlaggebend für das Risiko weiterer Herzerkrankungen sind [1,2]. Ihren Ergebnissen zufolge kommt es beim Sport ebenso wie bei anderen Therapien oder bei Medikamenten auf die Dosis an.

Die deutsche Studie kam zum Schluss: Moderate Anstrengung (2- bis 4-mal die Woche) hat den günstigsten Effekt, weniger oder gar kein Sport ist mit deutlich höherem kardiovaskulären Risiko verbunden – aber Übertreiben ist auch nicht gut: Wer täglich trainiert, ist gefährdeter als ein mäßig aktiver Herzpatient. Die zweite Studie aus Schweden zeigte: Intensives Training (mehr als 5-mal die Woche) im Alter von 30 Jahren erhöht das Risiko für Vorhofflimmern ab dem 60. Lebensjahr.

„Beide Studien stehen ja ganz unter dem Motto ‚Die Dosis macht das Gift‘.“
Dr. Silja Schwarz

Nicht nur ein Zuwenig an Sport kann also schädlich sein. „Beide Studien stehen ja ganz unter dem Motto ‚Die Dosis macht das Gift’ und verdeutlichen wieder unseren Standpunkt, dass körperliche Aktivität den Wirkungen eines Arzneimittels gleichzusetzen ist“, kommentiert Dr. Silja Schwarz vom Zentrum für Prävention und Sportmedizin der Technischen Universität München die Studienergebnisse. Im Gespräch mit Medscape Deutschland weist sie darauf hin, dass man auch Bewegung richtig einsetzen und nicht übermäßig dosieren dürfe, wenn man den bestmöglichen Effekt und keine unangenehmen Nebenwirkungen erzielen wolle.

In Hinblick auf die Beratung von sehr aktiven Herzpatienten wird sie künftig das Ergebnis der deutschen Studie miteinbeziehen: „Sicher gibt es wenige sehr ambitionierte Patienten nach einem Herzinfarkt, die mehr als 16 Stunden pro Woche intensiv trainieren. Diese werde ich aber zukünftig darauf hinweisen, dass sie sich damit möglicherweise einem höheren Risiko aussetzen.“

Koronare Herzerkrankung: fünfmal die Woche Sport ist zu viel

Die Frage, welchen Einfluss die Intensität sportlicher Betätigung bei herzkranken Patienten hat, ist bislang nicht geklärt. Frühere Studien kamen zu widersprüchlichen Ergebnissen [3,4]. Die jetzt in Heart erschienene deutsche Studie hat den Zusammenhang zwischen Sportintensität und Prognose bei Patienten mit Herzerkrankungen näher beleuchtet [1]. Die Autoren um Dr. Ute Mons von der Abteilung für Klinische Epidemiologie und Alternsforschung am Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg untersuchten den Dosis-Wirkungs-Effekt von verschiedenen Aktivitätsstufen auf die Prognose von Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Die Daten dieser Studie speisen sich aus der KAROLA-Studie (Langzeiterfolge der KARdiOLogischen Anschlussheilbehandlung).

Die Patienten waren zwischen 30 und 70 Jahre alt und unterzogen sich einer stationären kardiovaskulären Rehabilitation, als sie in den Jahren 1999 und 2000 in die KAROLA-Studie aufgenommen wurden. Grund für die Behandlung war ein akutes kardiovaskuläres Ereignis (wie ein akutes Koronarsyndrom oder ein akuter Myokardinfarkt) oder eine arterielle Revaskularisation innerhalb der letzten 3 Monate.

1.038 Patienten wurden insgesamt untersucht und in einem mittleren Folgezeitraum von etwa 8 Jahren nach Verlassen der Rehabilitationskliniken alle 2 bis 3 Jahre aufgefordert, Fragebögen zur sportlichen Aktivität sowie zum Lebensstil und zur Gesundheit auszufüllen. Darüber hinaus wurden bei den zuständigen behandelnden Ärzten medizinische Informationen über kardiovaskuläre Ereignisse eingeholt. Die meisten Patienten waren älter als 60 Jahre, männlich, übergewichtig, gegenwärtige oder ehemalige Raucher und wiesen in ihrer Vorgeschichte einen Herzinfarkt oder Bluthochdruck auf.

Nach wie vor richtig: Zu wenig Bewegung ist schlecht für das Herz

„Ganz klar ist, dass die Aussagekraft retrospektiv ausgefüllter Fragebögen
nicht sehr gut ist.“
Dr. Silja Schwarz

Die DKFZ-Epidemiologen definierten Patienten, die nach Selbstauskunft 2- bis 4-mal pro Woche Sport trieben und damit das mittlere Aktivitätsniveau darstellten, als Referenzgruppe. Die Endpunkte waren gravierende kardiovaskuläre Ereignisse, kardiovaskuläre Mortalität sowie die Gesamtmortalität.

Zunächst fiel bei der Auswertung der Daten auf, dass die meisten Patienten ihr Aktivitätslevel mit den Jahren und mit steigendem Alter nicht durchhielten: Der Anteil der Teilnehmer, die täglich oder zumindest 5- bis 6-mal wöchentlich Sport getrieben hatten, sank kontinuierlich. Dagegen stieg der Anteil derer, die nie oder selten körperlich aktiv wurden.

Erwartungsgemäß hatten diejenigen Patienten, die sich selten oder nie sportlich betätigten, das höchste kardiovaskuläre Risiko (4-mal mehr Herz-Kreislauf-bedingte Todesfälle als in der Referenzgruppe; kardiovaskuläre Sterberate: 29,1 pro 1.000 Personen im Jahr, kardiovaskuläre Ereignisrate: 46,4 pro 1.000 Personen im Jahr). Etwas günstiger war das Risiko für diejenigen, die nur 1- bis 4-mal im Monat aktiv waren.

Die beste Prognose hatten Patienten, die 2- bis 4-mal die Woche aktiv waren (kardiovaskuläre Ereignisrate: 17,2; kardiovaskuläre Sterberate: 4,5).

Aber auch bei Patienten, die täglich Sport trieben, traten schwere Herz-Kreislauf-Ereignisse immerhin rund doppelt so häufig auf wie in der Referenzgruppe (kardiovaskuläre Ereignisrate: 18,6; kardiovaskuläre Sterberate: 9,5). Ihre Prognose war dennoch besser als die derjenigen, die gar nicht aktiv waren. Besonders deutlich wurde dieser nicht-lineare Zusammenhang (umgekehrte J-förmige Dosis-Wirkungskurve), wenn nur Infarkte und Schlaganfälle mit tödlichem Ausgang (Gesamtmortalität) in die Auswertung eingingen.

Intensiver Sport mit 30 Jahren erhöht das Risiko für Vorhofflimmern im Alter

Eine Studie aus dem letzten Jahr wies bereits auf einen Zusammenhang zwischen regelmäßiger körperlicher Anstrengung und dem Risiko für Vorhofflimmern, ventrikuläre Arrhythmien und ischämische Herzerkrankungen hin [5]. Die nun in Heart erschienene schwedische Studie ist jedoch die erste, die den Zusammenhang an einer sehr großen Population untersuchte.

Die Kohortenstudie um Dr. Nikola Drca von der kardiologischen Abteilung am Karolinska Institut in Stockholm beschäftigt sich mit dem Einfluss körperlicher Aktivität in unterschiedlichen Altersstufen auf das Risiko, Vorhofflimmern zu entwickeln [2]. Dafür wurden ab 1997 und 1998 Informationen über die körperliche Aktivität von 44.410 Männern im Alter von 45 bis 79 Jahren und ohne Vorhofflimmern in der Vorgeschichte gesammelt.

Die Probanden füllten dazu zu Beginn der Studie Fragebögen zur Erfassung der körperlichen Aktivität aus, die einmal den Grad der sportlichen Betätigung zu Studienbeginn (mittleres Alter: 60 Jahre) sowie ihre Lebensspanne betreffend (mit 15, 30 und 50 Jahren) erfassten. Dazu wurde folgende Klassifikation vorgenommen: Gehen und Fahrradfahren als Fortbewegungsart wurden als niedrige bis moderate Bewegungsintensität eingestuft, während körperliche Aktivität in der Freizeit (wie Laufen, Fußball, Schwimmen und Gymnastik) als moderate bis hohe Intensität eingestuft wurden.

„Wir empfehlen
eine regelmäßige,
am besten lebenslange körperliche Aktivität ca. dreimal wöchentlich mit moderater Intensität über einen Zeitraum von ca. 30 bis 60 Minuten pro Einheit.“
Dr. Silja Schwarz

Die Nachfolgeuntersuchung zur Erfassung von Vorhofflimmern bei den Probanden erfolgte anhand des schwedischen Registers für stationär behandelte Patienten. Zur differenzierten Auswertung wurden je Bewegungsintensität und Alter Gruppen anhand der Aktivitätsdauer gebildet. Die Nachbeobachtung betrug im Durchschnitt 12 Jahre.

Die Studie ergab, dass sich das Risiko für Vorhofflimmern bei denjenigen Probanden, die im Alter von 60 Jahren eine Stunde oder mehr am Tag mit dem Fahrrad fuhren oder gingen, um 13% gesenkt hatte im Vergleich zu denen, die sich fast nie bewegten. Auf der anderen Seite zeigte sich jedoch auch, dass Männer, die mit 30 Jahren 5 oder mehr Stunden die Woche in ihrer Freizeit körperlich aktiv waren, ein 19%iges Risiko hatten, im Alter von 60 Jahren Vorhofflimmern zu entwickeln.

Noch dramatischer stellt sich die Situation für die diejenigen dar, die im Alter von 30 Jahren 5 oder mehr Stunden die Woche intensiv trainierten und später in ihrem Leben inaktiv wurden. Ihr Risiko, im Alter von 60 Jahren ein Vorhofflimmern zu erleiden, stieg um 49%. Moderates bis intensives Training im Alter von 60 Jahren beeinflusste das Risiko für Vorhofflimmern nicht.

Mögliche Ursachen für das gesteigerte Risiko von intensivem regelmäßigen Sport im Alter von 30 Jahren sehen die Autoren der Studie in einer Vergrößerung des linken Atriums, linksventrikulärer Hypertrophie, einer Dilatation des linken Ventrikels, erhöhten Entzündungswerten sowie einem erhöhten parasympathischen Tonus. Die Autoren vermuten ferner, dass eine altersabhängige subjektive Wahrnehmung der des Trainingsintensität ein Grund dafür sein könnte, dass eine – subjektiv als intensiv eingeschätzte – körperliche Betätigung in höherem Alter keine negativen Folgen zeigte.

Schwachpunkt der Studien: Fragebögen zur Erfassung der sportlichen Aktivität

Die spanischen Studienkommentatoren Dr. Eduard Guasch und Dr. Lluis Mont sehen die größte Schwäche der Studien in der Verwendung der selbst ausgefüllten Fragebögen [6]. Die Sportmedizinerin Schwarz widerspricht hier jedoch: „Der Fragebogen, der in der Drca-Studie verwendet wurde, ist einfach gehalten. Er wurde einer großen Kohorte zugeschickt und musste leicht verständlich sein. Im Prinzip verwenden viele Fragebögen diese Einteilung. Aus sportmedizinischer Sicht ist eine Einteilung in allgemeine körperliche ,Alltags’-Aktivität und sportliche Betätigung in der Freizeit sinnvoll.“

Darüber hinaus kritisieren die Studienkommentatoren, dass nur diskrete Lebenszeitpunkte erfasst wurden. Das Risiko eines Vorhofflimmerns ergebe sich jedoch wahrscheinlich aus einer kumulierten Menge an Sport. An der deutschen Studie kritisieren die Kommentatoren, dass die tägliche Dauer an körperlicher Betätigung nicht erfasst wurde.

„Die Aussagekraft beider Studien ist insgesamt gut. Es wurden gut kontrollierte und große Kohorten (Drca) untersucht“, so Schwarz. Die Verwendung von selbstausgefüllten Fragebögen stellt jedoch auch für Schwarz einen Schwachpunkt der Studie dar: „Ganz klar ist, dass die Aussagekraft retrospektiv ausgefüllter Fragebögen nicht sehr gut ist. Erst recht, wenn man im Alter von 60 Jahren genaue Auskunft über die sportliche Aktivität vor 30 und 45 Jahren gibt. Prospektiv angelegte Studien sowie randomisiert kontrollierte Studien haben natürlich eine bessere Aussagekraft.“

„Hierzu sind je
nach Fitnessstand
und Interesse Sportarten
wie Walken, Fahrradfahren und Joggen … geeignet.“
Dr. Silja Schwarz

Richtwerte für die Praxis

Schwarz hält fest, dass bestimmte Zielvorgaben für die Quantität des Trainings weiterhin für die Allgemeinheit empfehlenswert sind und Gültigkeit besitzen: „Das, was wir schon länger wissen und in der täglichen Praxis durchweg empfehlen, ist eine regelmäßige, am besten lebenslange körperliche Aktivität ca. dreimal wöchentlich mit moderater Intensität über einen Zeitraum von ca. 30 bis 60 Minuten pro Einheit“, erläutert sie gegenüber Medscape Deutschland.

Und zum Wie macht die Münchener Expertin ebenfalls klare Angaben: „Hierzu sind je nach Fitnessstand und Interesse Sportarten wie Walken, Fahrradfahren und Joggen (eher intensivere Belastung) geeignet. Diese praktischen Erfahrungen decken sich mit allen größeren Studien und aktuellen Empfehlungen in diesem Fachgebiet und werden durch die zwei vorliegenden Studien ja auch nicht widerlegt.“

Um beim Faktor Bewegung die richtige Mitte zwischen zu viel und zu wenig bei Herzinsuffizienz zu finden, hat Schwarz hat kürzlich zusammen mit ihrem Kollegen Prof. Dr. Martin Halle ein gezieltes Ausdauer- und Krafttraining für Menschen mit chronischer Herzinsuffizienz in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift vorgestellt [7].

Referenzen

Referenzen

  1. Mons U, et al: Heart (online) 14. Mai 2014
    http://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2013-305242
  2. Drca N, et al: Heart (online) 14. Mai 2014
    http://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2013-305304
  3. Moholdt T, et al: Eur J Prev Rehabil. 2008;15:639-645
    http://dx.doi.org/10.1097/HJR.0b013e3283101671
  4. Wannamethee SG, et al: Circulation 2000;102:1358-1363
    http://dx.doi.org/10.1161/?01.CIR.102.12.1358
  5. Guasch E, et al: J Physiol. 2013;591:4939-4941
    http://dx.doi.org/10.1113/jphysiol.2013.257238
  6. Guasch E, Mon L: Heart (online) 14. Mai 2014
    http://dx.doi.org/10.1136/heartjnl-2014-305780
  7. Schwarz S, et al: Dtsch Med Wochenschr. 2014;139:845-850
    http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1369958

Autoren und Interessenkonflikte

Andrea Wille
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Schwarz S, Mons U, Drca N, Guasch E, Moholdt T, Wannamethee SG, Fihn SD: Erklärungen zu Interessenkonflikten finden sich in den Originalpublikationen.

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