„Jedes Kilo mehr ist schlecht“ – Perinatale Risiken steigen bei Übergewicht der Mutter

Petra Plaum | 8. Mai 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Selbst geringes Übergewicht werdender Mütter erhöht ihr Risiko für Fehl- oder Totgeburten. Außerdem steigt die Mortalität des Neugeborenen im ersten Lebensjahr dadurch an. Das verdeutlicht das Team um Dagfinn Aune von der School of Public Health am Imperial College in London in einer jetzt im JAMA veröffentlichten Meta-Analyse internationaler Studien [1].


Prof. Dr. Holger Stepan

Obwohl keine deutsche Studie dazu zählte, würden die Ergebnisse auch hierzulande gelten, meint Prof. Dr. Holger Stepan, Leiter der Abteilung für Geburtsmedizin des Universitätsklinikums Leipzig. „Man sieht, dass es keine Schwelle gibt, ab der Übergewicht geburtshilfliche Komplikationen begünstigt“, betont Stepan gegenüber Medscape Deutschland. „Vielmehr besteht eine Dosis-Wirkungs-Beziehung – jedes Kilo mehr ist schlecht.“


Dr. Christian Albring

Kritischer sieht die Aussagekraft der Meta-Analyse Dr. Christian Albring. Der Präsident des Berufsverbandes für Frauenärzte erklärt auf Nachfrage von Medscape Deutschland: „Etwas problematisch ist, dass wir zwar etwas über die Situation bei der Geburt erfahren, nicht aber darüber, wie die Frauen betreut wurden. In den meisten Ländern, aus denen Studien in das Review eingeflossen sind, gibt es keine derartig engmaschige und fachärztliche Betreuung für Schwangere wie in Deutschland.“

Ungeachtet dessen bleibe es jedoch dabei: „Übergewichtige haben – abgesehen davon, dass sie nicht so leicht schwanger werden – ein erhöhtes Risiko für Stoffwechselerkrankungen wie zum Beispiel Diabetes, aber auch für Hypertonus und am Ende die Gestose bis hin zur Präeklampsie“, bekräftigt auch Albring. Diese gefährden auch das Ungeborene.

Ein BMI von 20 erweist sich als ideal

Gibt es nun einen bestimmten Schwellenwert, ab dem Übergewicht Komplikationen begünstigt? Um das zu untersuchen, fahndeten Aune und sein Team weltweit nach Studien, die den Body-Mass-Index von Schwangeren einerseits und Fehl- und Totgeburten bzw. Säuglingstode andererseits in einen Zusammenhang brachten. 38 Studien fanden sie: 19 aus Europa, 6 aus Nord- und 2 aus Lateinamerika, 6 aus Australien, 4 aus Asien und eine aus Afrika. Alle deuteten in dieselbe Richtung, schreiben die Autoren: „Sogar moderate Erhöhungen des mütterlichen Body-Mass-Index waren mit einem erhöhten Risiko für einen fetalen Tod, eine Totgeburt, einen peri- oder neonatalen Tod oder Tod im Säuglingsalter assoziiert.“

Nun variierten die von Aune und seinem Team untersuchten Studien in einigen Punkten. So wurde der mütterliche Body-Mass-Index (BMI) je nach Studie mal vor, mal zu Beginn der Schwangerschaft errechnet. Auch die Definitionen von Fehlgeburt, Totgeburt oder perinatalem Tod variierten. So galt einmal ein nach der 20. Schwangerschaftswoche (SSW) ohne Lebenszeichen geborenes Neugeborenes als Totgeburt, in einem anderen Fall jedoch war die 28. SSW die Grenze. Dennoch zeichneten alle Studien ein klares Bild: Das absolute Risiko, einen Fetus oder ein Neugeborenes zu verlieren, ist gering – mit den Kilos der werdenden Mutter nimmt das Risiko für den Tod des Babys zu.

„Vielmehr besteht eine Dosis-Wirkungs-Beziehung – jedes Kilo mehr ist schlecht.“
Prof. Dr. Holger Stepan

Der ideale BMI-Wert für werdende Mütter in Hinblick auf kindliches Überleben lag bei den meisten Studien um 20, weshalb die Autoren den BMI von 20 als Referenzstandard wählten. Beim BMI von 25 fängt Übergewicht gerade erst an, bei 30 Adipositas. „Wenn ich in die sächsische Datenbank schaue, sehe ich, dass fast 50% aller Schwangeren einen BMI größer als 25 haben“, gibt Stepan zu bedenken. Schon hier kommt es, wie die Meta-Analyse zeigt, zu deutlich mehr geburtshilflichen Komplikationen. Für Albring besonders bedeutsam: „Bei einem BMI von 40 ist das Risiko für intrauterine Todesfälle fast viermal so hoch wie bei einem BMI von 25 oder darunter. Das ist hochsignifikant.“

Immerhin 7 Kohortenstudien mit insgesamt 690.622 Teilnehmerinnen gingen in die Analyse dieser fetalen Tode ein. 18 Kohortenstudien mit 3.288.688 Teilnehmerinnen bezogen sich auf Totgeburten – per definitionem Fälle, in denen das Kind in der Spätschwangerschaft intrauterin oder während der Geburt gestorben war. Auch hier stieg das relative Risiko für die Kinder mit dem BMI der Mütter: Pro 5 BMI-Einheiten mehr betrug es 1,24 (95%-KI: 1,18–1,30). Auf 10.000 Schwangerschaften hochgerechnet, kam es bei Teilnehmerinnen mit einem BMI von 20 zu 40 Totgeburten, bei jenen mit einem BMI von 30 zu 59, bei jenen mit einem BMI von 40 sogar zu 88. Die Dosis-Wirkungs-Kurve verlief hierbei fast linear.

In Deutschland gelten leblose Neugeborene mit einem Gewicht bis 500 Gramm als Fehlgeburten, ab 500 Gramm als Totgeburt [2]. Pro 10.000 Geburten in Deutschland gab es im Jahr 2012 36 Totgeburten [3].

Wie Frauenärzte Risiken minimieren können

Albring und Stepan betonen, dass sich manches Risiko durchaus verringern lässt. Im Idealfall kündigt eine übergewichtige Frau bei ihrem Haus- oder Frauenarzt frühzeitig an, dass sie einen Kinderwunsch hegt. Schließlich muss bei jenen, deren Blutdruck medikamentös eingestellt wird, möglicherweise zu nicht plazentagängigen Antihypertensiva gewechselt werden.

Albring mahnt: „ACE-Hemmer verursachen z.B. schwerste Schädigungen des Embryos.“ Viele Ärzte motivieren übergewichtige Patientinnen mit Kinderwunsch zum Abnehmen – laut Albring „klappt das manchmal, wenn den jungen Frauen klar wird, dass das Übergewicht nicht nur die Empfängnisbereitschaft reduziert, sondern auch in der Schwangerschaft ein echtes Gesundheitsrisiko für sie selbst und für ihr Kind darstellt“.

Ab Schwangerschaftsbeginn verbieten sich Diäten. Stepan empfiehlt Gynäkologen, mit übergewichtigen Patientinnen „normal und entspannt umzugehen und ihnen zu erklären, warum Ultraschalluntersuchungen bei ihnen länger dauern können und warum das kindliche Wachstum, ihr Blutzucker und Blutdruck regelmäßig kontrolliert werden müssen“.

„ACE-Hemmer verursachen
z.B. schwerste Schädigungen
des Embryos.“
Dr. Christian Albring

Auch sei anzustreben, dass die werdenden Mütter bis zur Entbindung möglichst wenig zunehmen. Albring nennt ein Argument, das Frauen zu maßvoller Ernährung und Bewegung motivieren kann: „Untersuchungen in Deutschland zeigten, dass bei einer starken Gewichtszunahme der Mutter in der Schwangerschaft auch das Kind in seinem Leben Essprobleme bekommen kann.“ [4]

Vertrauten die Schwangeren ihren Gynäkologen, verstünden sie, warum Vorsorgetermine und manchmal Blutdruck- und Blutzuckerkontrollen zuhause nötig seien, könne alles gut laufen, sagen Albring und Stepan. Etwaige Komplikationen wie der Gestationsdiabetes werden dann frühzeitig erkannt und behandelt. Stepan: „Wenn wir verhindern, dass die Frauen ‚Riesenbabys‘ bekommen, haben wir viel erreicht und das Risiko für geburtshilfliche Komplikationen deutlich vermindert.“

Mehr Sicherheit durch Kaiserschnitte?

Ist das Kind erst einmal auf der Welt, verdeutlicht die Meta-Analyse, gibt es weniger Todesfälle – und auch die Unterschiede zwischen Kindern schlanker und übergewichtiger Mütter nehmen ab. Die Analyse von 12 Studien, die sich mit Toden in den ersten 28 Lebenstagen befasst hatten, ermittelte so pro 5 zusätzlichen BMI-Einheiten der Mutter ein relatives Risiko von 1,15 (95%-KI: 1,07–1,23). Auf 10.000 Frauen mit einem BMI von 20 entfielen 20 Tode von Babys. Hatten die Mütter einen BMI von 30, starben 24 der Kinder, beim BMI von 40 hingegen 34. Auch das gesamte erste Lebensjahr hindurch wiesen die Nachkommen übergewichtiger Mütter ein moderat erhöhtes Sterberisiko auf – das relative Risiko pro 5 BMI-Punkte zusätzlich lag bei 1,18 (95%-KI: 1,09–1,28) [1].

Spräche das nicht dafür, bei adipösen Schwangeren den frühen Kaiserschnitt zu favorisieren? Stepan verneint: Erstens sage die Meta-Analyse nichts zu den Todesursachen der Feten und Säuglinge aus, „da eine Kausalität herzustellen ist schwierig“. Zweitens gelte: „Wir sind gerade bei adipösen Frauen mit Kaiserschnitten relativ zurückhaltend. Es gibt häufig Komorbiditäten und das Operations-Risiko, vor allem das Narkoserisiko, ist höher.“


„Wenn wir verhindern,
dass die Frauen ‚Riesenbabys‘ bekommen, haben
wir viel erreicht und das Risiko für geburtshilfliche Komplikationen deutlich vermindert.“
Prof. Dr. Holger Stepan

Albring rät dazu, das differenziert zu betrachten: „Fast regelhaft sind die Feten von übergewichtigen Frauen hyperalimentiert, sind also sehr groß, haben einen großen Kopfumfang. Eine natürliche Geburt kann sehr anstrengend werden und mit einem deutlich erhöhten Risiko für teilweise erhebliche Verletzungen des Beckenbodens und für eine Schulterdystokie einhergehen.“

Falls ein absolutes Missverhältnis zwischen Geburtskanal und Kindesgröße besteht, könne ein primärer Kaiserschnitt geplant werden. Bei allen anderen Fällen empfehle sich ein frühzeitiges Gespräch in der Entbindungsklinik – „letztlich wird die Entscheidung aber unter der Geburt getroffen werden müssen“. Adipösen Frauen ab einem BMI von 35 empfiehlt Stepan, ihr Kind in einem Perinatalzentrum zur Welt zu bringen.

Albring schaut nicht primär aufs Gewicht, wenn es um die Überweisung an solche Zentren geht. Mit Gestose, drohender Präeklampsie oder drohender Frühgeburt seien Zentren natürlich die erste Wahl. Doch: „Ist eine übergewichtige Frau gesund und die Geburt am Termin abzusehen, kann sie auch in eine ,normale‘ Geburtsklinik gehen. Wichtig wäre, dass ein Kinderarzt oder zumindest eine Kinderkrankenschwester zur Verfügung steht, falls das Kind nach der Geburt Unterstützung braucht.“

Referenzen

Referenzen

  1. Aune D, et al: JAMA 2014;11(15):1536-1546
    http://dx.doi.org/10.1001/jama.2014.2269
  2. Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung BIB (Hg.): Lebendgeburt, Totgeburt und Fehlgeburt; abgerufen am 21. April 2014
    http://www.bib-demografie.de/SharedDocs/Glossareintraege/DE/L/lebendgeburt.html
  3. Statistisches Bundesamt: Lebendgeborene, Totgeborene, Gestorbene und Saldo der Lebendgeborenen und Gestorbenen; abgerufen 21. April 2014
    http://www.gbe-bund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd_init?gbe.isgbetol/xs_start_neu/&p_aid=3&p_aid=18458411&nummer=187&p_sprache=D&p_indsp=99999999&p_aid=64436103
  4. Ensenauer R, et al: Int J Obes (Lond) 2013;37(4):505-512
    http://dx.doi.org/10.1038/ijo.2012.226

Autoren und Interessenkonflikte

Petra Plaum
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Albring C, Stepan H: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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