Stabile KHK: Was ist therapeutisch inzwischen angesagt laut ESC-Leitlinie?

Simone Reisdorf | 8. Mai 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Mannheim – Die im September 2013 aktualisierte Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) zur Diagnose und Therapie der stabilen koronaren Herzkrankheit (KHK) beinhaltet nicht nur Neuerungen zur Diagnostik und Risikostratifizierung (Medscape Deutschland berichtete). Vielmehr gibt es auch Änderungen in den Empfehlungen zur medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapie. Das Interesse daran war riesig, wie die sehr gut besuchte Leitliniensitzung auf dem DGK-Kongress in Mannheim belegte [1].

Symptomatische Behandlung jetzt auch mit Ivabradin und Ranolazin


Prof. Dr. Udo Sechtem

„Neu hinzugekommen sind in der Second-Line der medikamentösen symptomatischen Therapie die Wirkstoffe Ivabradin und Ranolazin. Außerdem auch Trimetazidin, welches aber in Deutschland nicht zugelassen ist. Diese Medikamente können wir zusätzlich zur Erstlinientherapie geben.“ Das berichtete Prof. Dr. Udo Sechtem, Chefarzt der Abteilung für Kardiologie am Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart, der selbst maßgeblich an der Überarbeitung der ESC-Leitlinie beteiligt war [2]. „Bei einigen Patienten, etwa mit sehr niedrigen Blutdruckwerten, können Ivabradin oder Ranolazin auch als Erstlinientherapie geeignet sein”, so Sechtem.

Weiterhin gehören die langwirksamen Nitrate zur symptomatischen Zweitlinienbehandlung. Empfohlene Basistherapie in der Erstlinie sind nach wie vor Betablocker und Kalziumantagonisten – bei niedriger Herzfrequenz Kalziumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ.

Als Prognose verbessernd gelten bei stabiler KHK nach wie vor (neben Lebensstiländerung, Schulung und Kontrolle der Risikofaktoren) Acetylsalicylsäure, Statine und gegebenenfalls ACE-Hemmer oder AT1-Blocker.

„Neu hinzu-
gekommen sind
in der Second-Line der medikamentösen symptomatischen Therapie die Wirkstoffe Ivabradin und Ranolazin.“
Prof. Dr. Udo Sechtem

Bypass oder Stent? Das hängt vom OP-Risiko des Patienten ab

„Ist ein KHK-Patient unter seiner medikamentösen Therapie weitestgehend asymptomatisch und betrifft seine Koronarstenose weder den Hauptstamm, noch den RIVA, noch das letzte verbleibende Gefäß und wurde auch keine niedrige fraktionelle Flussreserve nachgewiesen, so sollten wir ihn mit Stents in Ruhe lassen.“ Mit diesen Worten fasste Sechtem die Revaskularisierungsempfehlungen der Leitlinie zusammen. Denn die I/A-Empfehlungen betreffen mindestens 50%ige Stenosen der genannten wichtigen Koronargefäße.

Ob ein Patient mit stabiler KHK, der tatsächlich eine Revaskularisierung benötigt, chirurgisch oder interventionell versorgt werden sollte, das wird in der neuen Leitlinie mehr als bisher von seinem individuellen Operationsrisiko abhängig gemacht.

Sechtem stellte zunächst die Empfehlungen für Patienten mit relevanter proximaler Stenose ohne Hauptstammbeteiligung vor. „Sind an einer Ein- oder Zweigefäßerkrankung weder der Hauptstamm noch der RIVA beteiligt, geht die Empfehlung zur PCI“, erklärte der Internist und Kardiologe. „Bei Dreigefäßerkrankung und einem SYNTAX-Score über 23 Punkten wird vorrangig der Bypass empfohlen – aber nur bei niedrigem chirurgischem Risiko.“

Ist zwar nicht der Hauptstamm, aber der RIVA in die Ein- oder Zweigefäßerkrankung involviert oder liegt eine Dreigefäßerkrankung mit niedrigem SYNTAX-Score vor oder ist das chirurgische Risiko hoch, dann sollte das Heart-Team die Optionen diskutieren, die sich daraus ergeben.

„Viele Patienten denken, dass sie nach dem ‚Einbau‘ eines Stents geheilt seien von ihrer KHK; es ist fair, ihnen zu sagen, dass das in der Regel nicht der Fall ist.“
Prof. Dr. Udo Sechtem

Auch für die verschiedenen Situationen mit Hauptstammbeteiligung enthält die neue Leitlinie detaillierte Empfehlungen, und auch hier wird der Diskussion im Heart-Team breiter Raum gegeben.

Kein Clopidogrel mehr vor Perkutanintervention

Die routinemäßige Gabe von Clopidogrel vor perkutaner Koronarintervention (PCI) ohne Kenntnis der Koronaranatomie ist in den ESC-Empfehlungen weggefallen. Dies hatte nicht die Erfolgsrate erhöht, wohl aber das Blutungsrisiko.

Die duale Plättchenhemmung mit ASS (I/B-Empfehlung) und Clopidogrel (I/A-Empfehlung) nach elektiver Stent-Implantation wird aber weiterhin empfohlen.  „Der Einsatz von Prasugrel bzw. Ticagrelor sollte bei stabiler KHK bestimmten Patienten mit hohem Risiko vorbehalten bleiben“, so Sechtem (IIb/C-Empfehlung).

Höherer Stellenwert der gemeinsamen Entscheidung mit dem Patienten

„Der Patient muss über die Vor- und Nachteile und die Erfolgsaussichten der einzelnen Therapien in einer verständlichen Sprache aufgeklärt werden“, hob Sechtem ausdrücklich hervor. „Viele Patienten denken, dass sie nach dem ‚Einbau‘ eines Stents geheilt seien von ihrer KHK; es ist fair, ihnen zu sagen, dass das in der Regel nicht der Fall ist.”

„Die Patienten
sollen intensiv in die Entscheidungsfindung über ihre Therapie einbezogen werden.“
ESC-Leitlinie

Und: „Die Patienten sollen intensiv in die Entscheidungsfindung über ihre Therapie einbezogen werden”, zitierte Sechtem abschließend eine weitere wichtige Neuerung der Leitlinie.

Gemeinsame Entscheidung, Eingriff je nach Risiko, mehr Medikamente zur Auswahl – die individualisierte, patientenzentrierte Therapie hält offenbar auch Einzug in den OP und das Herzkatheterlabor.

Referenzen

Referenzen

  1. 80. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, 23. bis 26. April 2014, Mannheim
    Leitliniensitzung „Neue ESC-Leitlinien“ (25.04.2014)
    http://ft2014.dgk.org
  2. Montalescot G, et al: Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003,
    http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/eht296

Autoren und Interessenkonflikte

Simone Reisdorf
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Sechtem U: Es liegen keine Angaben zu Interessenkonflikten vor.

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