Hämorrhoiden und Analfissuren: Was hilft, wo evidenzbasierte Therapien fehlen?

Ute Eppinger | 2. Mai 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Wiesbaden – Hämorrhoidalleiden sind weit verbreitet – Schätzungen gehen von 15 Millionen Patienten in Deutschland aus. Aus Scham aber scheuen viele Betroffene den Arztbesuch und laborieren jahrelang selbst an den lästigen Symptomen herum. „Juckreiz und Blutungen sind die Hauptsymptome, Schmerzen treten in der Regel nur selten auf“, erklärte PD Dr. Dieter Bussen vom Deutschen End- und Dickdarmzentrum Mannheim auf dem Klinischen Symposium „Proktologie für den Hausarzt“ beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden [1].

Zur stadiengerechten Therapie des Hämorrhoidalleidens sollte der Schweregrad Berücksichtigung finden. Bussen erläuterte, dass bei Hämorrhoiden 1. Grades die Schwellkörper leicht vergrößert, aber von außen noch nicht zu erkennen oder zu ertasten sind. Erste Anzeichen sind Jucken und Brennen. Mit zunehmender Vergrößerung treten die Hämorrhoidalpolster immer stärker und knotenartig aus dem Enddarm heraus, und die Symptome verstärken sich.

„Die Stuhlregulierung hat einen hohen Stellenwert in der Therapie.“
PD Dr. Dieter Bussen

Im 2. Grad ist die Schwellung so stark, dass man sie mit dem Finger fühlen kann. Beim Pressen können sie mit dem Stuhl nach außen gezogen werden und aus dem Analkanal austreten. Sie ziehen sich von allein wieder zurück. Hauptsymptome dieses Stadiums sind Nässen und Jucken in der Analregion.

Hämorrhoiden 3. Grades sind so stark durchblutet, dass sie bei jedem Stuhlgang nach außen fallen. Die Schwellkörper ziehen sich nicht mehr von allein zurück, sind aber noch mit dem Finger reponibel.

Hämorrhoiden 4. Grades sind auch mit dem Finger nicht mehr reponibel. „Abhängig vom Stadium wird man zu konservativen, semi-konservativen, semi-invasiven oder operativen Verfahren greifen“, fasste Bussen zusammen.

Stuhlregulierung hat hohen Stellenwert in der Therapie

Zur konservativen Therapie gehört die Ernährungsberatung: „also mehrere Mahlzeiten am Tag, ausreichend Ballaststoffe, ausreichend trinken und Flüssigkeit zu den Mahlzeiten. Die Evidenz ist nicht untersucht worden, aber wir alle wissen aus Erfahrung, dass das wirkt.“

Bussen hat gute Erfahrungen mit Gel-Bildnern wie Flohsamenschalen gemacht. Solche Produkte weisen eine sehr gute Wasserbindungskapazität auf, werden via Beutel 2- bis 6-mal am Tag eingenommen und sind sehr wirksam bei obstipierten Patienten.

Der Chirurg rät zur Schulung des Ernährungs- und des Stuhlgangverhaltens, denn: „Die Stuhlregulierung hat einen hohen Stellenwert in der Therapie“, bestätigte Bussen. Abgekommen ist man dagegen von der Gabe von Proktologika oder Hämorrhoidalia. Diese Mittel dienen der Haut- und Wundpflege im Analbereich. Noch vor 20 Jahren sei auf Hämorrhoidalia gesetzt worden, das habe sich geändert, weil die Präparate in der Regel rein symptomatisch wirken und keine kausale Therapie darstellen. „Damit hat sich allenfalls eine temporäre Linderung erreichen lassen.“

Hinsichtlich des Defäkationsverhaltens empfiehlt der Experte den Patienten nicht zu pressen, nicht zu lange auf der Toilette zu sitzen und eine Toilette aufzusuchen, sobald man einen Druck verspüre. Auch dies ist ein Expertenrat, denn: „Die Evidenz ist nicht fassbar, aber das ist unsere klinische Erfahrung.“

„Ab Stadium drei wird Ihnen nichts anderes übrig bleiben als zu operieren.“
PD Dr. Dieter Bussen

Phlebotonika als Alternative?

Einer Cochrane-Analyse zufolge haben Phlebotonika einen positiven Einfluss auf die Symptomatik und auf den postoperativen Verlauf, insbesondere was Blutungen betrifft [2]. Phlebotonika sind eine heterogene Gruppe von Medikamenten, die hauptsächlich als Gel, Tablette oder Kapsel gegen Venenleiden wie Varizen Verwendung finden. Die Cochrane-Experten hatten 20 Studien mit 2.000 Patienten untersucht, die mit verschiedensten Phlebotonica gegen Hämorrhoiden behandelt worden waren.

„Die Studienlage ist aber sehr inhomogen, obwohl es eine Cochrane-Analyse ist, und es wurden viele Scores verwendet, die nicht standardisiert sind. Auch wurden soziokulturelle Unterschiede nicht berücksichtigt“, zählte Bussen auf.

So sieht Bussen in Phlebotonika zwar einen interessanten Ansatz, stuft aber die Chancen, dass solche Mittel in nächster Zeit in Deutschland Berücksichtigung finden, als sehr gering ein.

Sklerosierung mit Schaum effektiver als mit Flüssigkeit?

Eine Durchblutungsbegrenzung soll mit der Sklerosierung erreicht werden. Dabei werden Hämorrhoiden 1. und 2. Grades verödet, der minimal-invasive Eingriff wird ambulant durchgeführt. Über das Proktoskop wird dabei mittels Spritze ein Sklerosierungsmittel injiziert. Das schmerzfreie Verfahren wird in 3 bis 5 Sitzungen über einen Zeitraum von 4 bis 6 Wochen wiederholt.

Die so bewusst hervorgerufene postinflammatorische Reaktion führt zu einer Fixierung der Hämorrhoidalknoten oberhalb der Linea denata. „Wir haben dabei allerdings Rezidivraten von bis zu 75%, so dass langfristig eine Sklerosierung alleine keine Lösung ist“, betonte Bussen.

Eine vor kurzem erschienene Studie scheint darauf hinzudeuten, dass eine Sklerosierung mittels Schaum effektiver ist als eine Sklerosierung durch Flüssigkeit [3]. „Die Blutungen lassen sich durch den Schaum schneller stoppen, und man braucht weniger Sitzungen. Doch das ist nur das Ergebnis einer ersten Studie. Wir müssen abwarten, ob sich das künftig so bewahrheiten wird.“  

Zur semi-konservativen Therapie gehört auch die Barron-Ligatur. Das Abschnüren mittels Gummiband bewirkt das Absterben des Hämorrhoidalknotens, und das Gewebe wird abgestoßen. Das dann entstehende Ulcus kann bis 2 Zentimeter groß werden, es kommt zu einer Reposition des Restgewebes. „Die Rezidivraten sind geringer als bei der Sklerosierung, liegen aber dennoch bei 50 Prozent“, erklärte Bussen.

Rezidivraten bei semi-invasiven Therapien höher als bei offenen Operationen

Bei semi-invasiven Therapien wie der Transanalen-Hämorrhoiden-De-Arterialisation (THD) oder dem Recto Anal Repair werden mittels Dopplersonde die blutversorgenden Gefäße der Hämorrhoidalknoten aufgesucht, ligiert und mit einer Spiralnaht versehen.

Vergleiche man die Ergebnisse der THD mit denen einer offenen Operation, etwa der Segment-Resektion, finden sich in der ersten Zeit nach dem Eingriff hinsichtlich der postoperativen Schmerzen Vorteile für die Doppler-Methode, doch die Rezidivraten der semi-invasiven Therapien seien deutlich höher. Auch im Vergleich zur Stapler-Hämorrhoidopexie weise die Doppler-Methode eine höhere Rezidivrate auf, so Bussen.

Inwiefern Laser effektiver sind als herkömmliche Ligatur-Methoden, untersuchten italienische Forscher [4]. Hinsichtlich der Schmerzen fanden sich zwar leichte Vorteile für den Laser, doch dessen Kosten sind um ein Vielfaches höher als die Kosten für die Gummiband-Ligatur, die „richtig angewendet kaum Schmerzen verursacht“, so Bussen. In Deutschland spielen Laserverfahren derzeit noch keine Rolle.

„In Stadium eins führt schon eine Ernährungsumstellung kombiniert mit Bewegung zu guten Ergebnissen. In Stadium 2 kommen die Barron-Ligatur und die Sklerosierung infrage. Ab Stadium drei wird Ihnen nichts anderes übrig bleiben als zu operieren“, stellte Bussen klar. Sind nur wenige Segmente betroffen, sei eine klassische Operation oder die Versiegelungstechnik das Mittel der Wahl. „Liegt ein mehr-segmentärer oder zirkulärer Prolaps vor, ist der Stapler die geeignete Methode.

„Im Gegensatz zum Hämorrhoidalleiden sind Analfissuren primär schmerzhaft.“
Prof. Dr. Alexander Herold

Und bei Hämorrhoiden Grad 4, die sich nicht  mehr reponieren lassen, gibt es bei segmentärem Befall die klassische Methode der Versiegelungstechnik, bei zirkulärem Befall wird es schwierig“, so Bussen. Leidet der Patient unter großflächigen Hämorrhoiden, ist mitunter eine Rekonstruktion des Darms notwendig.

Circulus vitiosus bei Analfissuren

„Im Gegensatz zum Hämorrhoidalleiden sind Analfissuren primär schmerzhaft“, betonte Prof. Dr. Alexander Herold vom Deutschen End- und Dickdarmzentrum Mannheim. Analfissuren sind ähnlich schambesetzt wie Hämorrhoiden: „In der Regel klagt der Patient nur über Schmerzen am Hintern.“ Zur Diagnostik gehören Inspektion, Palpation, Ano-Proktoskopie und Rektoskopie.

Bei einer Analfissur handelt es sich um einen länglichen Einriss im Anoderm, die Fissur ist meistens dorsal (80%). Charakteristisch sind teilweise sehr ausgeprägte Schmerzen beim Stuhlgang, die auch danach noch über einen längeren Zeitraum anhalten können, und Blutauflagerungen auf dem Stuhl oder am Toilettenpapier.

Ursachen sind eine harte Stuhlkonsistenz bei chronischer Verstopfung, ein Hämorrhoidalleiden oder anhaltender Durchfall. Neben Stress werden auch lokale Durchblutungsstörungen als Ursache beschrieben.

Durch die Schmerzen, die beim Einriss der Schleimhaut entstehen, kommt es zu einer Verkrampfung des Schließmuskels. Das führt zu einer erhöhten Schließmuskelspannung, die zu einer Drosselung der zuführenden Blutgefäße führt. In Folge kommt es zu einer verzögerten Wundheilung oder Infektion der Rissstelle. „So beginnt dann ein Circulus vitiosus“, erklärte Herold. Letztlich entsteht daraus die chronische Analfissur mit der Ausbildung von Narbengewebe.

Die Pathophysiologie der chronischen Fissur sieht dann so aus:

  • mechanische Läsion,
  • reduzierte Fixierung des Anoderms v.a. dorsal,
  • analer Schmerz,
  • erhöhter Internustonus,
  • reduzierte Perfusion (primär + sekundär),
  • lokale Ischämie,
  • Chronifizierung.

„Egal welche Entstehungstheorie Sie vertreten – der Internustonus spielt bei der Chronifizierung eine Rolle“, betonte Herold. Um in den Internustonus kausal einzugreifen, mache man sich den Wirkmechanismus von Nitraten zunutze.

Ein Cochrane-Update wertete 23 Studien mit 1.200 Patienten aus, in denen Nitrate vs. Placebo verglichen worden waren. Die Ergebnisse waren in Bezug auf die Heilung der Analfissuren hochsignifikant für die Nitrate [5]. Alternativ kommen Kalziumkanalblocker in Form von topischem Nifedipin oder Diltiazem in Frage, beide Methoden wertete Herold als gleich gut bezüglich der Heilung.

„Wenn Sie dem Patienten primär den Schmerz nehmen wollen, ist Nitrat das Mittel der Wahl“, so Herold. Infrage kommt eine Salbe mit Gylceryltrinitrat (Rectogesic®), alternativ könne auch eine Rezeptur angewandt werden.

Kontinenzstörungen durch laterale Sphinkterotomie deutlich höher als vermutet

„Sie können mit
einer lateralen Sphinkterotomie zwar Ihre Patienten heilen, aber sie erkaufen sich dadurch ein womöglich viel größeres Problem.“
Prof. Dr. Alexander Herold

„Nun behandeln Sie Ihren Patienten seit sechs Wochen und erzielen dennoch keine Besserung“ – eine Operation scheint angebracht. Bei der lateralen Sphinkterotomie wird mit einem Skalpell zwischen innerem und äußerem Schließmuskel der untere Anteil des inneren Schließmuskels durchgeschnitten. „Die Logik dabei ist: Ich habe einen erhöhten Sphinktertonus – wenn ich den Muskel durchschneide, ist der Tonus niedriger.“

Das funktioniere auch, so Herold, die Heilungsraten lägen bei über 90%. Aber: In allen Studien gebe es Patienten, die postoperativ alle Arten von Kontinenzstörungen aufweisen.

Dass diese Kontinenzstörungen wesentlich häufiger sind als vermutet, konnte eine spanische Studie nachweisen [6]. Die Forscher prüften 4 Jahre nach Opersation die Inkontinenzraten. Laut Krankenakten waren postoperativ 4% der Patienten inkontinent für Winde und 3% für festen Stuhlgang.

Die Forscher aber fragten die Patienten gezielt nach Inkontinenz und konnten so nachweisen, dass fast ein Drittel an signifikanten Kontinenzstörungen litt. „Sie können mit einer lateralen Sphinkterotomie zwar Ihre Patienten heilen, aber sie erkaufen sich dadurch ein womöglich viel größeres Problem.“

In Deutschland beschränke man sich deshalb auf das Entfernen der Fissur, so Herold. Bei der Fissurektomie wird das vernarbte Fissurgewebe flach exzidiert und nur die Fasern des M. sphincter ani internus entfernt, die fibrosiert sind. „Die Ergebnisse sind nicht ganz so gut wie bei der lateralen Sphinkterotomie, aber nur ein geringer Teil der Patienten – ein Zehntel der durch Sphinkterotomie von Inkontinenz Betroffenen – weist postoperativ eine Kontinenzstörung auf.“

Referenzen

Referenzen

  1. 120. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), 26. bis 29. April 2014, Wiesbaden
    Klinisches Symposium: Proktologie für den Hausarzt (28. April 2014)
    http://www.dgim2014.de
  2. Perera N, et al: Cochrane Database Syst Rev 2012; CD004322
    http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD004322.pub3
  3. Moser KH, et al: Int J Colorectal Dis 2013; 28(10):1439-1447
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23775099
  4. Giamundo P, et al: Dis Colon Rectum 2011; 54(6):693-698
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21552053
  5. Nelson RL, et al: Cochrane Database Syst Rev 2012; CD003431
    http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD003431.pub3
  6. Casillas S, et al: Dis Colon Rectum 2005;48(6):1193-1199
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15906136

Autoren und Interessenkonflikte

Ute Eppinger
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Bussen D, Herold A: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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