„Superkomplizierte“ Hyponatriämie: Neue Leitlinie erklärt Schritt für Schritt das Vorgehen

Nadine Eckert | 23. April 2014

Autoren und Interessenkonflikte

„Die Diagnostik der Hyponatriämie ist superkompliziert und wird heute im Regelfall falsch gemacht“, sagt Prof. Dr. Martin Reincke im Gespräch mit Medscape Deutschland. Eine neue Leitlinie dreier europäischer Fachgesellschaften schafft jetzt Abhilfe. „Mit dieser Leitlinie erhalten Kliniker erstmals ein Manual an die Hand, wie sie bei der Abklärung der vielfältigen Ursachen der Hyponatriämie vorgehen sollten“, lobt der Direktor der Medizinischen Klinik IV der LMU München.

Von einer Hyponatriämie spricht man, wenn die Natriumkonzentration im Blutserum unter 135 mmol/l fällt. Für die Behandlung ist weiterhin die Einteilung in schwere (unter 125 mmol/l), moderate (125–129 mmol/l) und leichte Hyponatriämie (130–135 mmol/l) notwendig.

Die neue Leitlinie liefert Empfehlungen zur Diagnostik und Behandlung der moderaten und der schweren Hyponatriämie. „Eine leichte Hyponatriämie, die keine Symptome verursacht, ist nicht unbedingt behandlungsbedürftig“, sagt Endokrinologe Reincke. „Der Körper kann sich an eine verringerte Natriumkonzentration auch anpassen.“

Schwellung des Gehirns macht Hyponatriämie lebensgefährlich

„Die Diagnostik der Hyponatriämie ist superkompliziert
und wird heute im Regelfall falsch gemacht.“
Prof. Dr. Martin Reincke

Bei einer Hyponatriämie enthält das zirkulierende Blut deutlich weniger Natriumionen als die Körperzellen. Folge: Wasser strömt aus den Blutgefäßen in die Zellen. Besonders gefährlich ist das im Gehirn, wo es aufgrund mangelnder Ausweichmöglichkeit der geschwollenen Zellen zur Entstehung eines Ödems kommen kann.

„Bei dauerhaft leicht erniedrigter Natriumkonzentration können sich die Gehirnzellen jedoch kompensatorisch anpassen, sie enthalten dann ebenfalls weniger Natriumionen und schwellen deshalb nicht an“, erklärt Reincke.

Bis zu 30% der Patienten im Krankenhaus entwickeln eine milde Hyponatriämie. Kopfschmerzen, Übelkeit, Zittern und Krampfanfälle deuten auf die Ausbildung eines Hirnödems hin. Aufgrund der Gefahr von Hirnschäden sind schwere Fälle von Hyponatriämie medizinische Notfälle. Symptome einer leichteren Hyponatriämie sind Müdigkeit, Verwirrtheit, Appetitlosigkeit und Persönlichkeitsveränderungen. Zu den Komplikationen einer länger andauernden leichteren Hyponatriämie gehören Osteoporose und Knochenbrüche.

„Eine Hyponatriämie ist mit erhöhter Mortalität, Morbidität und längeren Krankenhausaufenthalten verbunden. Und trotzdem stellt das Management dieser Patienten bis heute ein Problem dar“, schreiben Erstautor Dr. Goce Spasovski vom Universitätsklinikum Skopje in Mazedonien und seine Kollegen von der Hyponatremia Guideline Development Group.

„Jeder Krankenhausarzt muss Hyponatriämie behandeln können“

In der Leitlinie wird deshalb betont, dass jeder Krankenhausarzt in der Lage sein sollte, eine Hyponatriämie richtig zu diagnostizieren, zu klassifizieren und zu behandeln.

„Mit dieser Leitlinie erhalten Kliniker erstmals ein Manual an die Hand, wie sie bei der Abklärung der vielfältigen Ursachen der Hyponatriämie vorgehen sollten.“
Prof. Dr. Martin Reincke

Hyponatriämien treten bei einer Vielzahl von Grunderkrankungen auf. „Besonders häufig sind sie bei Patienten mit schweren Herz- und Lebererkrankungen, bei Nierenfunktionsstörungen und beim Versagen dieser 3 Organe. Auch eine schwere Episode von Durchfall und Erbrechen oder zentral wirksame Medikamente können die Ursache sein“, sagt Reincke.

Diese Vielzahl möglicher Ursachen habe dazu geführt, dass Hyponatriämien von Ärzten mit unterschiedlichsten Hintergründen behandelt werden, schreiben die Autoren der Leitlinie. Dementsprechend vielfältig seien auch die Diagnose- und Therapieansätze.

Um das Management von Patienten mit Hyponatriämie zu vereinheitlichen, entwickelten die European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), die European Society of Endocrinology (ESE) und die European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association (ERA–EDTA) die im European Journal of Endocrinology veröffentlichte „Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia“.

Behandlung bewegt sich auf einem schmalen Grat

Eine Hyponatriämie zu erkennen, sei bei Patienten im Krankenhaus nicht schwer. „Die Blutsalze sind Bestandteil der routinemäßigen Laboruntersuchung des Blutes. Doch dann stellt sich die Frage, wie weiter vorzugehen ist und welche Ursache die Hyponatriämie haben könnte.Die neue Leitlinie greift an dieser Stelle ein und stellt dem Kliniker einen Algorithmus zur Verfügung, an dem er sich entlang arbeiten kann“, sagt Reincke.


Prof. Dr. Bruno Allolio

„Ist die Hyponatriämie schwer, akut aufgetreten und symptomatisch, ist sie lebensbedrohlich und muss sofort behandelt werden“, erklärt einer der Leitlinienautoren, Prof. Dr. Bruno Allolio, gegenüber Medscape Medical News. Der erste Behandlungsschritt ist in diesem Fall immer eine intravenöse Infusion mit hypertoner 3%iger Kochsalzlösung. In den ersten 24 Stunden sollte die Natriumkonzentration im Blutserum um 6 mmol/l ansteigen (aber nicht um mehr als 10 mmol/l). Danach um 8 mmol/l pro 24 Stunden bis die Serumkonzentration bei 130 mmol/l liegt.

Allerdings bewege man sich bei der Behandlung der Hyponatriämie immer auf einem schmalen Grat, warnt Allolio, der am Universitätsklinikum Würzburg den Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie leitet. Denn auch eine Überkorrektur der Natriumkonzentration stelle eine echte Gefahr dar.

Steigt die Natriumkonzentration durch die Behandlung zu stark an, kann dies zu einem osmotischen Demyelinisierungssyndrom führen, das „desaströse Folgen für das Gehirn hat, die für den Rest des Lebens bleiben können“, warnt er. „Ein Patient, der eine Kochsalzlösung bekommt, gehört deshalb immer auf die Intensivstation, wo er engmaschig überwacht wird“, sagt Reincke.

Schlüsselparameter für die Ursachensuche

Hat man die schwere symptomatische Hyponatriämie unter Kontrolle gebracht, muss die Ursache für das Problem gefunden werden. „Als erstes muss überprüft werden, ob auch die Osmolalität und das Natrium im Urin erniedrigt sind“, erklärt Reincke das Vorgehen. Dies erlaube eine erste grobe Einteilung möglicher Ursachen. „Diese Tests können an Spontanurin durchgeführt werden, es ist nicht notwendig stundenlang Urin zu sammeln“, betont Allolio.

„Eine leichte Hyponatriämie,
die keine Symptome verursacht, ist
nicht unbedingt behandlungsbedürftig.“
Prof. Dr. Martin Reincke

Sei die Urinosmolalität niedrig (<100 mOsm/kg), dann liege dies normalerweise daran, dass der Körper zuviel Wasser aufnehme (entweder durch zuviel Trinken oder durch elektrolytarme Infusionen). Wenn die Urinosmolalität dagegen zu hoch sei (höher als „normale“ Serumosmolalität, um die 275 mOsm/kg), sei die Ursache der Hyponatriämie eine andere, zum Beispiel ein Zuviel an Antidiuretischem Hormon (ADH), erklärt Allolio.

Die Messung des Urins im Natrium ist für die Ursachenforschung ebenso wichtig wie die der Osmolalität. „Ich würde sagen, dass 90% der Mediziner das Natrium im Urin nicht messen“, sagt Allolio. Doch beide Messungen seien Schlüsselparameter für die Klassifikation der Hyponatriämie.

Ist die Urinosmolalität höher als 100 mOsm/kg und das Urinnatrium liegt bei 30 mmol/l oder darunter, könnte ein niedriges effektives arterielles Volumen die Ursache der Hyponatriämie sein. Liegt die Natriumkonzentration im Urin dagegen über 30 mmol/l, sollten der extrazelluläre Flüssigkeitsstatus und eventuell eingenommene Diuretika überprüft werden. „Grundsätzlich sollten alle Medikamente, die potenziell eine Hyponatriämie hervorrufen können, soweit möglich abgesetzt werden“, sagt Reincke.

SIADH: Wenn das Anti-Wasser-Hormon schuld ist

Bei etwa 40% der Patienten ist das Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) – auch bekannt als Schwartz-Bartter-Syndrom, für die Hyponatriämie verantwortlich. Durch eine zu hohe Ausschüttung von ADH wird zu wenig Flüssigkeit über die Nieren ausgeschieden. Der Urin weist eine hohe Osmolalität auf (>100 mOsm/kg).

„Ist die Hyponatriämie schwer, akut aufgetreten und symptomatisch, ist
sie lebensbedrohlich und muss sofort behandelt werden.“
Prof. Dr. Bruno Allolio

SIADH wird nach dem Ausschlussverfahren diagnostiziert. Von der Messung der ADH-Konzentration im Blut rät die Leitlinie ab, da der Wert bei SIADH normal oder auch erhöht sein kann. Für die Bestätigung der Diagnose bringt die Messung deshalb keine zusätzlichen Informationen.
Für Patienten mit SIADH und moderater oder schwerer Hyponatriämie empfiehlt die Leitlinie in der Erstlinie die Einschränkung der Flüssigkeitszufuhr. „Abhängig vom Ausmaß der Hyponatriämie kann die Flüssigkeitsaufnahme bis auf 1,5 bis 1 Liter reduziert werden, auch dauerhaft“, sagt Reincke.

In der Zweitlinie wird entweder mit einer Kombination aus niedrig dosierten Schleifendiuretika und Kochsalztabletten behandelt oder durch die Gabe von Harnstoff (0,25–0,50 g/kg/Tag) die Aufnahme an gelösten Stoffen erhöht.

Ist das zirkulierende Flüssigkeitsvolumen reduziert, muss das extrazelluläre Volumen wiederhergestellt werden. Hierfür empfiehlt die Leitlinie eine intravenöse Infusion (0,5–1,0 ml/kg/h) mit 0,9%iger Kochsalzlösung oder einer ausgeglichenen Elektrolytlösung. Kommt es zu einer hämodynamischen Instabilität, überwiegt der Bedarf an schneller Flüssigkeitszufuhr das Risiko einer übermäßig schnellen Erhöhung der Serumnatriumkonzentration.

Umstrittene Vaptane

Vom Einsatz von Lithium oder Demeclocyclin raten die Leitlinienautoren generell ab – ebenso wie von der Anwendung von ADH-Antagonisten, den sogenannten Vaptanen. Seit 2009 ist z.B.Tolvaptan® in Deutschland zur Behandlung von SIADH zugelassen. Es blockiert die Wirkung des ADH an der Niere und fördert so die Ausscheidung von elektrolytfreiem Wasser. „Die Leitlinie schätzt die Vaptane kritisch ein und empfiehlt ihren Einsatz nicht“, sagt Reincke. „Das steht in einem gewissen Widerspruch zur zugelassenen Indikation.“

„Für die Leitlinie sei alle aus klinischen Studien zur Verfügung stehende Evidenz zu Vaptanen gesichtet und beurteilt worden“, berichtet Allolio. Ihre Anwendung könne zu einer Überkorrektur führen. Dies sei in Studien auch beobachtet worden. Und da eine solche Überkorrektur fatale Folgen haben könne, seien diese Medikamente schwer zu handhaben, betonte der Würzburger Endokrinologe.

„Ein Patient, der
eine Kochsalzlösung bekommt, gehört deshalb immer auf
die Intensivstation, wo er engmaschig überwacht wird.“
Prof. Dr. Martin Reincke

Zudem fehle es an guten Outcome-Daten zu den Vaptanen. „Man möchte einen über die Korrektur des Natriums hinausgehenden Nutzen haben, doch es gibt keine Daten zu verbessertem Überleben oder verbesserter Lebensqualität.“

Mehr randomisiert-kontrollierte Studien nötig

„Aus meiner Sicht ist die Leitlinie an dieser Stelle überkritisch. Sie argumentiert nach dem Prinzip Primum nihil nocere, also zuallererst nicht dem Patienten schaden. Aber ob die Lebensqualität bei Einsatz der von der Leitlinie empfohlenen Maßnahmen wie zum Beispiel Harnstoff besser abschneidet, ist nicht belegt. Der bittere Geschmack des Harnstoffs dürfte einen breiteren Einsatz erschweren“, sagt Reincke.

Und was die Evidenz angehe, ergänzte er, sei die Basis auf der diese Leitlinie erstellt worden sei, allgemein nicht sehr gut. „In Hinblick auf die Behandlung fehlt es an randomisiert-kontrollierten Studien, weshalb in der Leitlinie auch häufig der Empfehlungsgrad hoch ist, der Evidenzgrad aber niedrig.“

Tatsächlich fehle es auch für andere Behandlungsansätze der Hyponatriämie an Outcome-Daten, bestätigt Allolio. Aber Vaptane seien sehr potente Medikamente, die zu einer Überkorrektur führen könnten, ohne die wirklich wichtigen Outcomes zu verbessern.

„Wenn eine schwere Hyponatriämie vorliegt, besteht ein großes Risiko überzukorrigieren, und wir würden raten, keine Vaptane einzusetzen“, sagt Allolio. „Bei moderater Hyponatriämie sprechen wir uns nicht gegen ihren Einsatz aus. Ob sie angewendet werden, ist dann die Entscheidung des behandelnden Arztes.“

Referenzen

Referenzen

  1. Spasovski G, et al: Eur J Endocrinol 2014 ;170(3):G1-47
    http://dx.doi.org/10.1530/EJE-13-1020

Autoren und Interessenkonflikte

Nadine Eckert
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Reincke M: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

ESICM, ESE und ERA-EDTA und die Leitlinien-Autoren geben an, keine Finanzmittel aus der Industrie für die Erstellung dieser Leitlinie erhalten zu haben.

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