Adipositas: „Wir sind nicht vollkommen hilflos, es gibt interessante neue Entwicklungen“

Nadine Eckert | 11. April 2014

Autoren und Interessenkonflikte


Prof. Dr. Stephan Bischoff

Wiesbaden – „Bisher ging es immer nur darum, die Energiezufuhr zu reduzieren“, sagt der renommierte Ernährungsmediziner Prof. Dr. Stephan Bischoff. Dies habe zwar nach wie vor Gültigkeit, wenn es um die Gewichtsreduktion gehe, erläutert er im Interview mit Medscape Deutschland. Doch um das Gewicht langfristig zu halten, habe möglicherweise die Qualität der Nahrung, also was gegessen wird, mehr Bedeutung als die Quantität.

Der 120. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin in Wiesbaden widmet sich in diesem Jahr 3 großen Herausforderungen der Medizin: Adipositas, Krebs und Alter [1]. Bischoff, Direktor des Instituts für Ernährungsmedizin an der Universität Hohenheim, wird als einer der Plenarredner neue Forschungsergebnisse zu Therapie und Prävention der Adipositas präsentieren.

Medscape Deutschland: Herr Professor Bischoff, Adipositas wurde als eines der Schwerpunktthemen des diesjährigen Kongresses ausgewählt. Warum?

Prof. Bischoff: Die Adipositas ist eine der zentralen Herausforderungen in der Medizin und damit auch der Inneren Medizin. Legt man einen BMI von 30 als Schwellenwert zugrunde, ist inzwischen jeder 5. Deutsche adipös, hat also krankhaftes Übergewicht. Selbst mit dem strengeren Maßstab der Krankenkassen, nach dem ein Therapiebedarf für Adipositas erst ab einem BMI von 35 vorliegt, sind immer noch 4 bis 5% der Bevölkerung betroffen. Das ist eine Prävalenz, die nur ganz wenige Erkrankungen erreichen. Es handelt sich also um eine breite Volkserkrankung.

Medscape Deutschland: Oft wird bestritten, dass Adipositas überhaupt als Krankheit zu betrachten ist …

Prof. Bischoff: Die Diskussion, ob Adipositas eine Erkrankung, ein persönliches Problem oder ein Schönheitsfehler ist, ist zumindest unter Fachleuten inzwischen beigelegt. Adipositas ist eindeutig eine Erkrankung. Und die Adipositasfolgen sind Volkserkrankungen schlechthin. Wenn man sich die Todesstatistik der westlichen Länder inklusive Deutschland anschaut, dann finden sich auf den ersten drei Plätzen Herzkreislauf-, Tumor- und Stoffwechselerkrankungen. Alle drei haben etwas mit Adipositas zu tun, oft ist Adipositas sogar eindeutig die Ursache.

„Die Diskussion,
ob Adipositas eine Erkrankung, ein persönliches Problem oder ein Schönheitsfehler ist, ist zumindest
unter Fachleuten inzwischen beigelegt.“

Medscape Deutschland: Es gibt die Argumentation, auch wegen der Vielzahl der Betroffenen, das Gesundheitssystem könne sich die Behandlung der Adipositas gar nicht leisten.

Prof. Bischoff: Schon vor mehreren Jahrzehnten zeigten Berechnungen, dass 70 bis 80% der Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch Adipositas verursacht werden. Beim Typ-2-Diabetes entstehen 95% der Erkrankungen durch Adipositas. Und selbst bei den Tumorerkrankungen, von denen man lange dachte, sie hätten nichts mit Adipositas zu tun, weiß man  inzwischen, dass sie bei adipösen Menschen deutlich häufiger auftreten. Das bedeutet, dass wir mit der Lösung eines einzigen Problems, der Adipositas, alle Probleme, die wir mit der Finanzierung unseres Gesundheitssystems haben, wegpusten könnten.

Medscape Deutschland: Doch die  Lösung des Problems Adipositas ist gar nicht so einfach. Die therapeutischen Möglichkeiten sind doch ziemlich limitiert.

Prof. Bischoff: Wir sind nicht vollkommen hilflos, aber die Therapiemöglichkeiten sind tatsächlich sehr begrenzt. Allerdings gibt es durchaus interessante neue Entwicklungen. Da sind zum Beispiel zwei Bereiche, die erst seit kurzem erforscht werden.

Zum einen ist dies das Darmmikrobiom, also die Ansammlung der Bakterien und anderen Mikroben im Darm. Deren Aufgabe war lange Zeit nicht eindeutig geklärt. Eine Schiene, die erforscht wird, ist, dass die Darmbakterien die Verdauung unterstützen, also verbessern. Das ist im Prinzip erst einmal etwas Gutes, doch wenn man dick ist, will man vielleicht gar nicht, dass die Verdauung unterstützt wird.

Ein zweites ganz junges Forschungsfeld beschäftigt sich mit der Barriere zwischen Darminhalt und unserem Organismus, also der Darmwand. Diese Darmbarriere ist ein kompliziertes Gebilde. Einerseits muss sie uns vor Bakterien und Toxinen schützen, andererseits muss sie Nahrung und Flüssigkeit durchlassen. Dieses Wechselspiel zwischen Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit einerseits und Barriere und Schutz vor Bakterien, sonstigen Pathogenen, Toxinen usw. andererseits, versucht man jetzt genauer zu verstehen. Denn es kristallisiert sich immer mehr heraus, dass Krankheiten entstehen, wenn dieses Wechselspiel zwischen Schutz und Durchlässigkeit gestört ist.

Medscape Deutschland: Und dies ist bei Adipositas der Fall?

Prof. Bischoff: Schädigungen der Darmbarriere führen weniger dazu, dass man dick wird. Aber sie beeinflussen wahrscheinlich, ob ein adipöser Mensch die genannten Folgeerkrankungen bekommt.

Medscape Deutschland: Wodurch kann die Funktion der Darmbarriere gestört werden?

„Man muss ein Ernährungskonzept entwickeln, durch das die Darmbarriere möglichst wenig geschädigt wird.“

Prof. Bischoff: Etwa durch bestimmte Nahrungsmittel, zum Beispiel Zucker, insbesondere Fruktose, gesättigte Fette oder auch einen Mangel an Ballaststoffen – also letztlich durch den typisch westlichen Ernährungsstil – vor allem wenn diese Nahrungsbestandteile in großen Mengen konsumiert werden.

Ist die Darmbarriere geschädigt, können mehr Bakterien und Bakterienbestandteile in das Blut gelangen. Es entstehen subklinische Entzündungen, die dann zu Leberverfettung, Insulinresistenz und zu dem, was als „Rattenschwanz“ der Adipositas folgt und was man auch metabolisches Syndrom nennt, führen.

Medscape Deutschland: Was bedeuten die neuen Erkenntnisse für die Therapie der Adipositas?

Prof. Bischoff: Man müsste an den Nahrungsmitteln angreifen, die man als ursächliche Störenfriede in dem System identifiziert hat. Bisher ging es immer nur darum, die Energiezufuhr zu reduzieren. Man muss ein Ernährungskonzept entwickeln, durch das die Darmbarriere möglichst wenig geschädigt wird.

Medscape Deutschland: Aber kann der Patient denn dadurch abnehmen, ist nicht eine Energiereduktion immer notwendig?

Prof. Bischoff: Man muss unterscheiden, in welcher Phase der Patient sich befindet. Geht es erst einmal darum, Gewicht zu reduzieren, dann ist die Reduktion der Energieaufnahme das Vorrangige. Hat aber der Patient bereits abgenommen und soll nun dabei unterstützt werden, das Gewicht langfristig zu halten, dann kann eine Veränderung der Qualität der Nahrung und nicht mehr nur der Quantität von Vorteil sein.

Medscape Deutschland: Wer ist eigentlich für die Adipositastherapie verantwortlich?

Prof. Bischoff: Das ist ein großes Problem. Wer ist zuständig, wer bezahlt, wer kennt sich aus? Das ist in Deutschland nicht klar geregelt. Seit Jahren ist ein Präventionsgesetz in Arbeit, das genau diese Fragen regeln soll. Doch das ist trotz mehrerer Anläufe nie verabschiedet worden. Der aktuelle Stand ist ein einziges Durcheinander. Es ist nicht so, dass Krankenkassen gar nichts machen. Aber es gibt keine klare Linie und das Vorgehen ist auch von Kasse zu Kasse unterschiedlich. Insgesamt ist das ein sehr unbefriedigender Zustand.

Medscape Deutschland: Könnten die Kassen die Behandlung der Adipositas denn stemmen?

Prof. Bischoff: Wie schon gesagt, betrifft das Thema Adipositas je nach Definition 20 oder 5% der Bevölkerung. Das wäre eine gigantische Belastung, wenn diese Patienten plötzlich alle von den Krankenkassen Geld für eine Therapie bekommen sollten. Das heißt, bevor man eine Regelung über die Kostenverantwortlichkeit trifft, muss auch eine ausreichende Ausstattung der Krankenkassen sichergestellt werden. Denn es kann nicht das Ziel sein, dass unser Krankenkassensystem wegen solcher Entscheidungen zusammenbricht.

„Aber eine Entscheidung muss getroffen werden, denn sonst bricht
das System an den Folgeerkrankungen der Adipositas zusammen.“

Aber eine Entscheidung muss getroffen werden, denn sonst bricht das System an den Folgeerkrankungen der Adipositas zusammen. Wenn es uns nur gelänge, 10% der Adipositas zu reduzieren, würde das in unserem Gesundheitssystem schon Milliarden freimachen.

Medscape Deutschland: Was kann denn der Hausarzt oder hausärztlich tätige Internist für seine adipösen Patienten tun?

Prof. Bischoff: Er kann den Patienten beraten, ihm erklären, wie gesundheitsschädlich Adipositas ist und mit welchen Folgeerkrankungen sie einhergeht. Der Hausarzt hat schon immer einen großen Einfluss auf Patienten gehabt. Vielleicht ist er sogar die Person mit dem meisten Einfluss. Der erste Schritt ist also das Gespräch mit dem Patienten.

Schwieriger wird dann der nächste Schritt: eine Einrichtung möglichst in der Nähe zu finden, die Adipositastherapieprogramme anbietet, und die Finanzierung der Intervention klären. Aber dann kommt der Hausarzt schnell an seine Grenzen. Und man muss aufpassen, dass hier keine Zweiklassen-Medizin entsteht.

Medscape Deutschland: Wie meinen Sie das?

Prof. Bischoff: Ein Gutverdiender wird in einem solchen Fall vielleicht sagen: Ich will jetzt endlich abnehmen, das ist mir so wichtig, dass ich bereit bin, ein paar Tausend Euro zu investieren, etwa in  multimodale Programme mit Sport, Ernährungsprogrammen, Verhaltenstherapie und eventuell  Adipositaschirurgie. Dies wird von diversen Klinken und Adipositaszentren angeboten, ist aber natürlich teuer.

Doch es ist bekannt, dass die Adipositas gerade unter den sozial Schwachen und Geringverdienern besonders häufig ist. Die können keine große Summe in eine Adipositasintervention investieren, selbst wenn sie wollten. Deshalb sollte man aufpassen, dass hier keine Zweiklassen-Medizin erzeugt wird.

Medscape Deutschland: Wir danken Ihnen für das Gespräch.


Mehr zum Thema erfahren Sie auf dem Internistenkongress (DGIM) u.a. in der Plenarsitzung „Adipositas: wie verändern neue Forschungsergebnisse Behandlungsstrategien?“ am 26. April 2014, 11:45 Uhr.


Referenzen

Referenzen

  1. 120. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, 26. bis 29. April 2014, Wiesbaden
    http://dgim2014.de

Autoren und Interessenkonflikte

Nadine Eckert
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Bischoff S: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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