Palliativmedizin im Wandel: Von der Empathie zur Evidenz

Gerda Kneifel | 8. April 2014

Autoren und Interessenkonflikte


Prof. Dr. Herbert Watzke

Seit kurzem gibt es Studien, die zeigen, dass palliativ versorgte Patienten nicht nur eine bessere Lebensqualität haben, sondern sogar länger leben. Palliativmedizin ist ein Schwerpunktthema beim Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin e.V. (DGIM) vom 26. bis 29. April 2014 in Wiesbaden. Über die Veränderungen in diesem Fachgebiet sprach Medscape Deutschland mit dem Präsidenten der Gesellschaft für Innere Medizin in Österreich, Prof. Dr. Herbert Watzke, der auf dem Kongress über Hotspots der Palliativmedizin spricht.

Medscape Deutschland: Herr Professor Watzke, wie kam es, dass die Palliativmedizin so lange vor allem von Empathie und kaum von Evidenz getragen wurde?

Prof. Watzke: Es stimmt, von Beginn an war in der Palliativmedizin mehr von Empathie als von Evidenz die Rede. Es ist auch sehr aufwändig, aussagekräftige Studien mit Palliativpatienten zu machen, weil sich zum Beispiel ihr körperlicher Zustand ständig verschlechtert und sich viele Symptome gegenseitig beeinflussen. Dazu kommt, dass persönliche Zuwendung in der Situation von Palliativpatienten eine sehr große „heilende“ Kraft hat. Oft kann man sich nicht sicher sein, was gewirkt hat: Zuwendung oder Therapie.

„Die Studie zeigte …, dass die palliativ versorgten Patienten bei gleicher onkologischer Therapie durchschnittlich
zwei Monate länger lebten.“

Vor drei Jahren gab es allerdings diesbezüglich einen großen Umschwung. Ausgelöst wurde er durch eine im New England Journal of Medicine publizierte Studie mit Patienten, die vor kurzem die Diagnose „metastasierender Lungenkrebs“ erhalten hatten [1]. Die Patienten wurden in zwei Gruppen aufgeteilt, die eine erhielt die übliche onkologische Therapie, die andere führte zusätzlich einmal pro Monat ein Gespräch mit Palliativmedizinern. Die Ergebnisse ließen keinen Zweifel daran, dass die Lebensqualität der zweiten Gruppe besser war, die Patienten hatten deutlich weniger depressive Phasen.

Aber das war noch nicht einmal das eigentlich Überraschende. Die Studie hat deshalb so viel Aufmerksamkeit erregt, weil sie zeigte – obwohl das nicht der primäre Endpunkt der Untersuchung gewesen war –, dass die palliativ versorgten Patienten bei gleicher onkologischer Therapie durchschnittlich zwei Monate länger lebten.

Bei einer mittleren Überlebenszeit von acht Monaten ist das sehr viel Zeit. Die Studie zeigt also, dass Palliativmedizin evidenzbasiert wirkt. 

Medscape Deutschland: Was hat sich seit dieser Studie verändert?

Prof. Watzke: Aufgrund dieser und weiterer Studien sind praktisch alle internistischen Fachrichtungen der Meinung, dass man die palliative Versorgung unbedingt anbieten muss. Die NEJM-Studie hat außerdem gezeigt, dass ein wesentliches, vielleicht sogar das wesentlichste Element der palliativen Betreuung die Besprechung des Lebensendes mit den Patienten ist.

„Ein wesentliches … Element der palliativen Betreuung ist die Besprechung des Lebensendes mit den Patienten.“

Diese sogenannten End of Life-Discussions geben den Betroffenen die Möglichkeit zu erfahren, wie es um sie steht. Sie können gezielt nachfragen, das gibt ihnen Sicherheit. Diese Gespräche sind nicht nur für Krebspatienten vorteilhaft, sondern für alle Patienten mit chronischen Erkrankungen am Lebensende, wie zum Beispiel hochbetagte Patienten mit Niereninsuffizienz oder Patienten mit schwerer Kardiomyopathie. 

Medscape Deutschland: Wie kann man Gespräche als Kernelement der Palliativmedizin vereinheitlichen bzw. die Erfolge messbar machen?

Prof. Watzke: In der angesprochenen Studie gab es die Richtlinien, dass bei den Kontakten mit dem Patienten besprochen werden musste, was er über seine Erkrankung weiß und wie er sich seinen weiteren Lebensweg angesichts dieser Erkrankung vorstellt, bis hin zur Prognose seiner verbleibenden Lebenszeit. Natürlich wurde auch auf die Beschwerden des Patienten eingegangen, aber eben nicht nur darauf.

Medscape Deutschland: Sie selbst sprechen auf dem Kongress über Hotspots der Palliativmedizin. Welche Themen werden Sie ansprechen?

Prof. Watzke: Ein ganz wichtiger Aspekt und ein häufiges Problem bei sterbenden Menschen ist, dass bisher unklar war, ob sie in den letzten Tagen, wenn sie nicht mehr selbst trinken können, Flüssigkeit als Infusionen bekommen sollten, um etwa das „Verdursten“ zu verhindern, oder ob unser Körper in dieser Phase ohnehin keine Flüssigkeit braucht und mit Infusionen sogar Schaden angerichtet wird.

Auch hierzu gibt es mittlerweile eine wissenschaftliche Studie aus den USA, die besagt, dass Flüssigkeitszufuhr am unmittelbaren Lebensende nicht notwendig ist, es aber auch keinen Hinweis gibt, dass sie schadet [2]. Man kommt also langsam davon ab, sterbende Patienten bis zum Ende generell mit Flüssigkeit zu versorgen.


„Flüssigkeitszufuhr am unmittelbaren Lebensende ist nicht notwendig, es gibt aber auch keinen Hinweis, dass sie schadet.“

Medscape Deutschland: Wie sieht es bei der Ernährung aus?

Prof. Watzke: Das ist ein differenzierteres Thema. Für Krebspatienten gibt es gute Richtlinien, die besagen, dass eine künstliche Ernährung in der Regel nicht zielführend ist, wenn Patienten durch den unheilbar gewordenen Krebs bereits stark abgemagert sind. Man müsste mit spezifischer Ernährung direkt nach der Diagnose einer unheilbaren Krebserkrankung beginnen, doch das lehnen die Patienten in aller Regel ab. Bei fortgeschrittener Kachexie ist es zu spät.

Bei Demenzpatienten ist die Lage noch komplexer, weil hier der Übergang zwischen nützlich und nutzlos schwer zu bestimmen ist und von vielen Faktoren wie etwa vom Grad der Demenz abhängig ist. Früher war künstliche Ernährung ein Reflex, wenn bei fortgeschrittener Demenz Patienten nicht mehr essen konnten bzw. wollten. Generell gibt es derzeit die Tendenz, in dieser Situation lieber auf künstliche Ernährung zu verzichten.

Medscape Deutschland: Welche weiteren Themen werden derzeit diskutiert?

Prof. Watzke: Ein primäres Thema der Palliativmedizin beziehungsweise der Onkologie sind Opioide. Die Bereitschaft von Patienten mit Krebserkrankungen, Opioide zu nehmen ist eher gering, unter anderem, weil Opoide als „schwere“ Schmerzmittel verstanden werden, die man nur bei „schweren“ Erkrankungen einnimmt. Das verstärkt die Wahrnehmung der Schwere der eigenen Erkrankung.

Darüber hinaus sind auch Ärzte noch immer unsicher und haben Bedenken bei der Verschreibung dieser Medikamente. Dabei gehören sie zu den am besten verträglichen Medikamenten und zu denen mit den wenigsten Arzneimittelinteraktionen.

Medscape Deutschland: Trägt zu der Verhaltenheit nicht auch eine Nebenwirkung der Opioide bei: die Reduktion der Atemfrequenz?

„Das Ziel ist also, die Patienten frühzeitig palliativmedizinisch zu begleiten.“

Prof. Watzke: Ja, das ist sicher eine große Angst der Ärzte. Bei sachgerechter Anwendung kommt es allerdings zu keiner Atemdepression. Wenn man also mit einer niedrigen Dosis beginnt und die Dosis langsam steigert, eine Vorgangsweise die man auch bei vielen anderen Medikamenten wie zum Beispiel bei Blutdrucksenkern wählt, kommt es zu keiner Beeinträchtigung der Atmung.

Medscape Deutschland: Die Fortschritte in den Therapien etwa der Onkologie erhöhen die Überlebenschancen der Patienten deutlich. Wo lässt sich dann die Grenze zwischen kurativ und palliativ ziehen?

Prof. Watzke: Die Gegensätzlichkeit von kurativ und palliativ ist bei Patienten mit Krebserkrankung enorm: Palliativ bedeutet, dass man an der Erkrankung stirbt, in aller Regel innerhalb sehr kurzer Zeit; kurativ, dass man weiterlebt.

Palliativmedizinische Betreuung sollte deshalb allen Patienten zu dem Zeitpunkt angeboten werden, an denen klar ist, dass eine Heilung nicht möglich ist. Bei manchen ist dies der Zeitpunkt der Diagnosestellung der Erkrankung, bei vielen dann, wenn trotz einer Entfernung des Primärtumors Metastasen auftreten.

Das Ziel ist also, die Patienten frühzeitig palliativmedizinisch zu begleiten.

Durch die zunehmende Wirksamkeit der Antitumortherapie entstehen allerdings immer häufiger Situationen, in denen primär unheilbare Tumoren, wie zum Beispiel metastasierender Brustkrebs, über mehr als 10 Jahre mit extrem nebenwirkungsarmen Medikamenten völlig stabil und symptomlos gehalten werden können. Der optimale Zeitpunkt des Beginns einer palliativmedizinischen Begleitung muss hier noch definiert werden.

Medscape Deutschland: Herr Professor Watzke, herzlichen Dank für dieses Gespräch.


Mehr zum Thema erfahren Sie auf dem Internistenkongress (DGIM) u.a. in den Symposien „Spezialisierte Palliativversorgung: Wenn ja für wen, wann und was?“ am 26. April 2014, 10:00 Uhr und „Aktuelle Aspekte der Palliativmedizin“ am 26. April 2014, 8:00 Uhr.


Referenzen

Referenzen

  1. Temel JS, et al: NEJM. 2010; 363:733-742
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1000678
  2. Bruera E, et al: JCO. 2013; 31(1):111-118
    http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2012.44.6518

Autoren und Interessenkonflikte

Gerda Kneifel
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Watzke H: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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