Bild-Diagnostik Abdomen: Die wichtigsten Befunde aus der täglichen Praxis

Lars Grimm, MD, MHS | 7. April 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Die Röntgen-Nativaufnahme des Abdomens (Abdomen-Übersichtsaufnahme) ist eine weit verbreitete radiologische Untersuchung. Neben gastrointestinalen Befunden können zahlreiche gezielt untersuchte und/oder inzidentelle Diagnosen an anderen Organsystemen wie dem Harntrakt, der Leber, den Gallengängen und dem Gefäßsystem dargestellt werden. Diese Abdomen-Übersichtsaufnahme zeigt in Projektion auf die Gallenblase Kalkmilchgalle und einen Stein, die beide durch Ausfällung von Kalziumkarbonat entstanden sind.

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Ein Patient mittleren Alters stellt sich mit Schmerzen im rechten oberen Quadranten vor, die in den Rücken ausstrahlen. Der Schmerz ist dabei positions- und bewegungsunabhängig. Welcher Befund lässt sich nach der Anfertigung einer Röntgenaufnahme des Abdomens erheben?

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Der Patient leidet an einer emphysematösen Cholzystitis, die durch einen gasbildenden Erreger hervorgerufen wurde. Zu den klassischen radiologischen Zeichen gehört die kurvenförmige Demarkierung der Gallenblasenwand durch Lufteinlagerungen im rechten oberen Quadranten. Sie kann mit oder – wie im beschriebenen Fall – ohne zusätzliche Gallenblasensteine entstehen. Pathologische Veränderungen können im Ultraschall oder in der Computertomographie (CT) frühzeitig entdeckt werden. 

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Ein weiteres Beispiel einer emphysematösen Cholezystitis (Pfeil) zeigt vorwiegend Luftansammlungen im Lumen der Gallenblase.

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Bei einem Patienten mit bereits langanhaltenden abdominellen Schmerzen wird eine abdominelle Übersichtsaufnahme angeordnet. Welchen Zufallsbefund kann man bei Ansicht des Unterbauches und des Beckens erkennen?

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Die Aufnahmen zeigen Kalzifikationen der Aorta bei Vorliegen eines abdominalen Aortenaneurysmas. In der frontalen Aufnahme lässt sich eine Aussackung links neben der Wirbelsäule beobachten (gekrümmte Linie), während der rechtsseitige Rand in Projektion auf die Wirbelsäule liegt, was eine Unterscheidung zwischen Ektasie und Aneurysma schwierig macht. Die seitliche Aufnahme beim gleichen Patienten verdeutlicht das volle Ausmaß des Aneurysmas und bestätigt damit die Diagnose (Kreis). Aortenaneurysmen finden sich in der Regel als Zufallsbefunde auf Abdomennativaufnahmen und können am besten mittels CT, Ultraschall oder Magnetresonanztomographie (MRT) weiter abgeklärt werden.

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Ein Patient stellt sich bei seinem Hausarzt mit chronischen, seit mehreren Jahren bestehenden Bauchschmerzen vor. Der Patient ist schwer alkoholabhängig. Welches klassische Bild zeigt sich in der angefertigten Abdomenaufnahme?

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Die Röntgenaufnahme zeigt grobkörnige Kalzifikationen in Projektion auf die Bauchspeicheldrüse und weist auf die Diagnose einer chronischen, kalzifizierenden Pankreatitis hin. Ausfällungen proteinhaltigen Materials formen Pfropfen, die kalzifizieren und an Größe zunehmen können. Langjähriger Alkoholabusus ist mit mehr als 70% die häufigste Ursache.

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Im Nativ-CT können die Kalzifizierungen der chronischen Pankreatitis (Pfeile) im Körper und Schwanz der Bauchspeicheldrüse leicht identifiziert werden.

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Ein argentinischer Einwanderer stellt sich seinem Hausarzt erstmalig vor. Beruflich hat er sein ganzes Leben als Bauer gearbeitet und entsprechend in ländlichem Gebiet gelebt. Seine im Vordergrund stehenden Beschwerden umfassen einen moderaten Bauchschmerz und ein abdominelles Spannungsgefühl. Welchen kritischen Befund kann man anhand der angefertigten Abdomen-Übersichtsaufnahme erheben?

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Die Abdomen-Übersichtsaufnahme zeigt multiple große, kurvenförmige Kalzifikationen in Projektion auf die Leber. Zu den Differenzialdiagnosen zählen Zysten, Abszess oder Metastasen, wobei bei diesem Patienten aus einer ländlichen Region Südamerikas die wahrscheinlichste Diagnose Echinokokkuszyste lautet. Diese Zysten werden von Bandwürmern der Gattung Echinokokkus im Larvenstadium hervorgerufen. Echinokokken kommen endemisch in Mittelmeerraum, in Südamerika, Afrika und Australien vor. Das klassische radiologische Erscheinungsbild zeigt große, gut abgrenzbare, kurven-oder ringförmige Kalzifikationen im rechten Leberlappen. Bei den meisten Patienten bleiben sie bis zu einer Ruptur oder Organverdrängung asymptomatisch.

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Ein Patient stellt sich in der Notaufnahme mit moderaten abdominellen Schmerzen vor. Zum Ausschluss einer Obstruktion wird eine Abdomen-Nativaufnahme angefertigt. Welchen inzidentellen Befund findet man und was sollte der behandelnde Arzt dem Patienten hinsichtlich des assoziierten Malignomrisikos mitteilen?

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Die Nativaufnahme zeigt eine birnenförmige, röntgendichte Raumforderung mit kurvenförmigen Verkalkungen im rechten oberen Quadranten bei Vorliegen einer Porzellangallenblase. Die Wand der Gallenblase kann dabei diffus kalzifiziert sein oder irregulär gepunktete Verkalkungen aufweisen. Für gewöhnlich handelt es sich hierbei um einen Zufallsbefund bei asymptomatischen Patienten. Obwohl man ursprünglich dachte, dass zwischen dem Vorliegen einer Porzellangallenblase und der Entstehung eines Adenokarzinoms der Gallenblase ein deutlicher Zusammenhang bestünde, hat die aktuelle Forschung diese Assoziation weitgehend revidiert. Bei Patienten mit diffusen Verkalkungen besteht darüber hinaus kein gesteigertes Risiko für Krebs.

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Ein Patient stellt sich seinem Hausarzt mit intermittierend auftretenden Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen während der letzten Tage vor.  Nachdem er endlich einen Arzttermin bekommen hat, sind seine Symptome mittlerweile überwunden. Sein Hausarzt veranlasst eine Abdomen-Nativaufnahme. Welchen Befund kann man erheben, der wahrscheinlich für seine Beschwerden verantwortlich war?

Bild mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons.

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Die Aufnahme zeigt im Rahmen einer Nephrolithiasis multiple Verkalkungen (Kreise) in Projektion auf die Niere. Die Symptome des Patienten stellten wahrscheinlich Nierenkoliken dar, ausgelöst durch den spontanen Abgang eines Steins. Die Kenntnis der Nierentopographie ist für die Unterscheidung zwischen Nierensteinen und anderen gutartigen Verkalkungen wie z.B. Phlebolithen (siehe Pfeile) auf einer Abdomen-Nativaufnahme sehr wichtig. Ungefähr 90% der Nierenkonkremente können mittels Röntgenaufnahme nachgewiesen werden, während Harnsäuresteine sich nicht darstellen lassen.

Bild mit freundlicher Genehmigung von Wikimedia Commons.

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Steine können auch im gesamten Verlauf des Harnleiters, insbesondere im prävesikalen Ureterabschnitt (Pfeil), wo der Harnleiter in die Harnblase mündet, detektiert werden. Hier bleiben Steine häufig stecken und sind differentialdiagnostisch nur schwer von Phlebolithen zu unterscheiden. Bei Phlebolithen handelt es sich um benigne, venöse Kalzifizierungen, die meist im Becken zu finden sind.

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Eine 68-jährige Frau stellt sich in der Notaufnahme mit akuten Bauchschmerzen vor. Eine Abdomen-Nativaufnahme wird angefertigt. Welchen vordringlichen pathologischen Befund liefert sie? Und welcher andere, fast unmerkliche Zusatzbefund kann ebenfalls beobachtet werden?

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Die Aufnahme zeigt multiple Konkremente, die sich in birnenförmiger Anordnung im rechten oberen Quadranten als Gallensteine präsentieren. Nur 15% der Gallensteine lassen sich auf Nativaufnahmen im Vergleich zu 85% bei CT-Aufnahmen sehen. Wichtig ist zu bedenken, dass das alleinige Vorliegen von Gallensteinen nicht mit dem Vorhandensein einer Cholezystitis gleichzusetzen ist und daher klinisch richtig eingeordnet werden muss. Der zweite Befund auf diesem Bild ist ein Pneumoperitoneum im linken oberen Quadranten (Pfeil), das bei alleiniger Konzentration auf die Gallensteine leicht übersehen werden kann. Dieser Patient wurde einer Laparotomie unterzogen, die zur Diagnose eines perforierten Zoekumkarzinoms führte.

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Bei einer 72 Jahre alten Frau wird eine Abdomen-Nativaufnahme angeordnet, da sie über rezidivierende Harnwegsinfekte und kolikartige Flankenschmerzen klagt. Welches klassische Bild zeigt sich, und um welche Zusammensetzung handelt es sich am wahrscheinlichsten?

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Auf der Aufnahme sind beidseitig Nierensteine und rechts ein Nierenbeckenausgusstein zu sehen. Jeder Stein, der 2 oder mehr Nierenkelche ausfüllt, wird als Nierenbeckenausgusstein bezeichnet.  75% dieser Steine sind Struvitsteine mit Zusammensetzung aus einer Struvit-Karbonat-Apatit-Matrix. Diese entwickelt sich typischerweise bei Urease-bildenden Bakterien (meist Ureaplasma urealyticum und Proteus species). Diese Steine sind nicht spontan abgangsfähig und müssen in Abhängigkeit von ihrer Größe chirurgisch entfernt werden.

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Ein Patient stellt sich seinem Hausarzt mit moderaten Bauchschmerzen vor. Er befindet sich gerade zur Abklärung einer Raumforderung der Schilddrüse in onkologischer Behandlung. Welche besorgniserregende Diagnose lässt sich anhand der Abdomen-Nativaufnahme stellen, die der Hausarzt veranlasst?

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Die Aufnahme zeigt eine Hepatomegalie und multiple Verkalkungen im Oberbauch (Pfeile), die hepatische Metastasen vermuten lassen. In der Zusammenschau ließ sich beim Patienten ein medulläres Schilddrüsenkarzinom mit ausgedehnter Lebermetastasierung nachweisen. Die Leber ist bei zahlreichen Neoplasien ein metastasisch sehr häufig befallenes Organ. Das muzinöse kolorektale Karzinom stellt das klassische Malignom dar, das zu metastatischen Leberkalzifizierungen führt. Andere nicht-maligne Erkrankungen können auch Leberverkalkungen hervorrufen, dabei ist ihr Erscheinungsbild aber in der Regel solider und amorpher.

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Autoren und Interessenkonflikte

Diese Diashow wurde ursprünglich auf Medscape.com präsentiert.

Mitarbeiterinformationen

Autor:

Lars Grimm, MD, MHS
Department of Internal Medicine
Duke University Medical Center
Durham, North Carolina

Interessenskonflikte: Lars Grimm: Es liegen keine Interessenskonflikte vor.

Redakteur:

Jose Varghese, MD
Associate Professor of Radiology
Boston University School of Medicine
Boston, Massachusetts

Interessenskonflikte: Jose Varghese: Es liegen keine Interessenskonflikte vor.

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