Bestrahlung Pflicht? Ja, für alle duktalen Carcinomata-in-situ der Brustdrüse

Dr. Sylvia Bochum | 31. März 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Das duktale Carcinoma-in-situ (DCIS) gilt als Präkanzerose des Mammakarzinoms – mit Potenz zur Progression in ein invasives Karzinom. Inzwischen haben mehrere Studien belegen können, dass alle Patientinnen mit einem DCIS – unabhängig von der Einteilung in eine der Risikogruppen – deutlich seltener ein lokales Rezidiv entwickeln, wenn sie eine postoperative Radiotherapie erhalten haben.


„Neue Daten zeigen jetzt aber, dass hier ein Umdenken stattfinden muss.“
Prof. Dr. Marc Bischof

Eine kürzlich von Dr. Mila Donker vom Netherlands Cancer Institute in Amsterdam und Kollegen im Journal of Oncology publizierte Arbeit beobachtete über einen Zeitraum von mehr als 15 Jahren rund 1.000 Frauen, bei denen ein DCIS mit einer Größe von weniger als 5 Zentimetern operativ entfernt worden war [1]. In der Gruppe, die nach dem Eingriff nicht bestrahlt wurde, erlitten 30% der Frauen ein Rezidiv – im Vergleich zu lediglich 17% in der Gruppe, die eine Strahlentherapie erhalten hatten.

Die Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) hat bereits reagiert und empfiehlt nun in einer aktuellen Ergänzung ihrer Leitlinie die Bestrahlung aller DCIS-Patientinnen – auch jener aus der sogenannten Niedrig-Risiko-Gruppe [2].

Aktueller Therapiestandard bei einem duktalen Carcinoma-in-situ ist die brusterhaltende Operation, gefolgt von einer adjuvanten Strahlentherapie. Doch obwohl zahlreiche Studien zeigten, dass die postoperative Bestrahlung das Rückfallrisiko um die Hälfte senkt, wird diese nicht immer durchgeführt. Gerade bei Patientinnen mit einem Low-grade-DCIS wurde in der Vergangenheit oftmals auf die Nachbestrahlung verzichtet. „Neue Daten zeigen jetzt aber, dass hier ein Umdenken stattfinden muss“, erklärt Prof. Dr. Marc Bischof, Direktor der Klinik für Strahlentherapie am SLK-Klinikum Heilbronn – dies auch aufgrund der langfristig sehr guten Verträglichkeit der adjuvanten Radiotherapie.

Uneinheitliche Prognose

„Das DCIS stellt weder pathologisch noch prognostisch eine einheitliche Entität dar.“
Prof. Dr. Marc Bischof

Der Anteil der Brustkrebspatientinnen mit einem duktalen Carcinoma-in-situ hat durch das Mammografie-Screening in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Mittlerweile stellen 20 bis 30% aller im Screening diagnostizierten Karzinome ein DCIS dar, im Vergleich zu lediglich 5% im Zeitraum vor dem Screening. Bei bis zu einem Drittel der Patientinnen kommt es dabei nach der Primärtherapie des DCIS zu einem Lokalrezidiv – gut die Hälfte davon sind invasive Karzinome.

„Das DCIS stellt allerdings weder pathologisch noch prognostisch eine einheitliche Entität dar“, so Bischof. Anhand der Ausprägung von Kernatypien unterscheidet man die Kategorien Low-, Intermediate- und High-grade-DCIS. Bei Letzterem beträgt der Zeitraum bis zur Entwicklung eines invasiven Mammakarzinoms im Durchschnitt etwa 5 Jahre. Auch das Low-grade-DCIS hat das Potenzial zur Progression, diese nimmt hier jedoch deutlich mehr Zeit in Anspruch – im Mittel etwa 15 Jahre. Nicht zuletzt aufgrund dieser Unterschiede wurde die Frage nach der adäquaten Behandlung lange Zeit sehr kontrovers diskutiert.

Halbierte Rezidivrate, gute Verträglichkeit

In der niederländischen Studie verringerte die Bestrahlung die Rezidivrate um bemerkenswerte 48% (HR 0,52; 95%-KI 0,40 – 0,68; P < 0,001) – und zwar in allen untersuchten Subgruppen. Dieser Effekt war auch unabhängig vom Erkrankungsalter, wobei das Risiko eines Lokalrezidivs bei jüngeren Patientinnen (unter 40 Jahre) grundsätzlich höher war als bei Frauen jenseits der Wechseljahre.

„Positiv zu werten ist, dass mehrere Studien im Follow-up bislang kein erhöhtes Risiko für eine kardiale Morbidität oder gehäufte Sekundärmalignome infolge der Radiotherapie fanden.“
Prof. Dr. Marc Bischof

Die aktualisierte Leitlinie der DEGRO, die nun die Bestrahlung aller DCIS-Patientinnen empfiehlt – auch jener mit kleinen Tumoren und niedrigem nukleären Grading – stützt sich unter anderem auf die Ergebnisse dieser Studie. „Positiv zu werten ist auch, dass mehrere andere Studien im Follow-up bislang kein erhöhtes Risiko für eine kardiale Morbidität oder gehäufte Sekundärmalignome infolge der Radiotherapie fanden“, so Bischof [3, 4]. Aufgrund der auch im langfristigen Verlauf sehr guten Verträglichkeit gebe es nach heutigem Wissensstand somit keinen Grund mehr, auf die adjuvante Bestrahlung zur Optimierung der lokalen Tumorkontrolle zu verzichten.

Boost-Radiotherapie bei jüngeren Patientinnen?

Bisherige Studiendaten lassen zudem vermuten, dass bei jüngeren Patientinnen eine Boost-Radiotherapie sinnvoll sei, so die Autoren der DEGRO-Leitlinie in einer aktuellen Stellungnahme [5]. Bei invasiven Mammakarzinomen wurde bereits gezeigt, dass eine lokale Dosiseskalation am Tumorbett (Boost) die Lokalrezidivraten vor allem bei jüngeren Patientinnen weiter senken kann [6].

Ob ein Boost auch beim DCIS die Therapieergebnisse verbessern kann, wird zurzeit in mehreren prospektiven Studien untersucht. „Diese Ergebnisse müssen wir jetzt abwarten“, so Bischof, denn momentan sei die Datenlage nicht ganz eindeutig. Empfohlen wird eine Boost-Therapie bei DCIS in den S3-Leitlinien zum Mammakarzinom deshalb bislang noch nicht.

Referenzen

Referenzen

  1. Donker M, et al: J Clin Oncol. 2013; 31(32):4054-4059
    http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2013.49.5077
  2. Souchon R, et al: Strahlentherapie und Onkologie. 2014; 190(1):8-16
    http://dx.doi.org/10.1007/s00066-013-0502-3
  3. Shaitelman SF, et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011; 81(5):1244-1251
    http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2010.07.2005
  4. Shaitelman SF, et al: Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012; 83(3):e305-e312
    http://dx.doi.org/10.1016/j.ijrobp.2011.12.092
  5. Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie e. V., 10. Februar 2014
    http://idw-online.de/de/news572763
  6. Jones HA, et al: J Clin Oncol. 2009; 27(30):4939–4947
    http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2008.21.5764

Autoren und Interessenkonflikte

Dr. Sylvia Bochum
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Bischof M: Es liegen keine Angaben zu Interessenkonflikten vor.

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