Eine Psoriasis kommt selten allein: Komorbidität(en) richtig behandeln – nur wie?

Andrea S. Klahre | 27. März 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Hamburg – Eine personalisierte Behandlung der Systemerkrankung Psoriasis wird es so schnell nicht geben. Darin waren sich alle Experten auf der Plenarsitzung „Entzündliche Dermatosen: Psoriasis“ anlässlich der Tagung „DDG Kompakt“ der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft einig [1].

„Wir reden so viel über Komorbiditäten, dass viele von Ihnen das vielleicht gar nicht mehr hören wollen.“
Prof. Dr. Wolf-Henning Boehncke

Dennoch habe man bei dieser Erkrankung „schon immer personalisiert gedacht“, betonte Prof. Dr. Ulrich Mrowietz, Leiter der Arbeitsgruppe Kutane Entzündung/Schwerpunkt Psoriasis an der Universitäts-Hautklinik Kiel und umriss die Hauptaufgabe: „Das Management der Komorbiditäten zählt unbedingt dazu – zusammen mit der Frage: Wann muss systemisch therapiert werden?“

„Wir reden so viel über Komorbiditäten, dass viele von Ihnen das vielleicht gar nicht mehr hören wollen“, räumte Prof. Dr. Wolf-Henning Boehncke ein. Dennoch war es dem Chefarzt der Dermatologie am Universitätsspital Genf wichtig, daran zu erinnern, dass eine mittelschwere bis schwere Psoriasis per se individuell systemisch und in enger Absprache mit anderen Fachärzten behandelt werden soll.

Laut Boehncke sind diese Patienten tendenziell unterversorgt. Er sensibilisierte besonders für einen Aspekt: „Es gibt gute Untersuchungen, die zeigen, dass außerhalb der Dermatologie weniger als die Hälfte der Kollegen davon gehört hat, dass eine schwere Schuppenflechte mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden sein könnte.“

„Aber wir wissen
alle, dass wir nicht besonders weit kommen, wenn wir die 10er-Regel als einzige Messlatte nehmen.“
Prof. Dr. Wolf-Henning Boehncke

10er Regel allein hilft nicht weiter

In der S3-Leitlinie der DDG ist zwar die individuelle Anwendung von Systemtherapeutika dargestellt, die nach derzeitigem Wissensstand dauerhaft eingesetzt werden sollten [2]. Zu diesen Substanzen zählen Biologika, die gezielt in das Immunsystem eingreifen, und Zytokine – z.B. aus der Interleukin-17-Familie – blockieren.

Dennoch kann die Leitlinie nur bedingt die Unsicherheiten beim Einsatz der Therapeutika beseitigen. Denn 20 bis 25% der Patienten sprechen nicht (oder nicht genügend) darauf an oder aber die Patienten brechen die Behandlung wegen der Nebenwirkungen ab. Wer das sein wird, weiß man aber nicht: Es gibt derzeit keinerlei diagnostische Kriterien, die diesbezüglich weiterhelfen und eine Vorhersage darüber erlauben, ob diese Therapeutika dem Patienten nützen oder nicht.

In der DDG-Leitlinie sind 3 Scores genannt, die als Entscheidungshilfe für die generelle Indikation „Systemtherapie“ dienen und den Schweregrad erfassen: der Psoriasis Area and Severity Index (PASI), der Body Surface Area (BSA) Score und der Dermatology Life Quality Index (DLQI). Sofern die Werte jeweils über 10 Punkten liegen, ist der Einsatz einer systemischen Therapie indiziert („10er Regel“).

„Beim Hausarzt
wird ein Patient
mit rheumatoider Arthritis bezüglich
der kardiovaskulären Risiken erheblich besser gescreent und betreut als der Psoriasispatient.“
Prof. Dr. Wolf-Henning Boehncke

„Aber wir wissen alle, dass wir nicht besonders weit kommen, wenn wir die 10er-Regel in unserer täglichen Praxis als einzige Messlatte nehmen“, sagte Boehncke und schlug vor, weitere Faktoren zu berücksichtigen. Dazu zählt vor allem die Einordnung und Gewichtung der Komorbiditäten. Die Psoriasis ist ausgesprochen häufig mit Hypertonie, Dyslipidämie, Typ-2-Diabetes, metabolischem Syndrom, Adipositas, Morbus Crohn und vor allem mit der chronisch-entzündlichen Psoriasis-Arthritis (PsA) assoziiert.

Die PsA betrifft 15-30% der Psoriasispatienten. Typisch sind schmerzhafte Entzündungen an Sehnenansätzen, Sehnenscheiden, Bändern und/oder am Kapselapparat (Enthesitis) sowie an Fingern oder Zehen (Daktylitis). An diesen bindegewebigen Strukturen tritt die Inflammation auf, bevor die Gelenkknochen und/oder die Wirbelsäule beteiligt sind.

Achsenskelettbeteiligung – ja oder nein?

Boehncke hielt fest, dass die PsA nicht nur quantitativ Bedeutung hat: „Unter allen Entitäten sticht die Psoriasis-Arthritis besonders hervor, weil die Frage, ob diese Komorbidität besteht oder nicht, direkt die dermatologische Therapieentscheidung beeinflusst.“

„Ob diese
Komorbidität
besteht oder nicht, beeinflusst direkt
die dermatologische Therapieentscheidung.“
Prof. Dr. Wolf-Henning Boehncke

Die entscheidende Frage aus Rheumatologensicht laute nämlich: Achsenskelettbeteiligung – ja oder nein? Wenn ja, würde mit hoher Wahrscheinlichkeit eine zielgerichtete Therapie mit Biologika angestrebt, hier vor allem mit einem Tumornekrosefaktor-alpha-Blocker (TNF-Blocker). Bei der der PsA gilt, dass auch das Vorliegen einer Enthesitis und Daktylitis bereits eine Biologikatherapie notwendig machen kann. Die konventionellen Basistherapeutika – die sogenannten Disease Modifying Antirheumatic Drugs, DMARDs – sind hier eher wenig wirksam. Und die erste Behandlungsstufe mit nichtsteroidalen Antiphlogistika bzw. nichtsteroidalen Antirheumatika wird bei bereits bestehender Arthritis und bei Gelenkdestruktionen sowieso übersprungen.

Boehncke appellierte, auch Kollegen anderer Fachgebiete auf das deutlich erhöhte kardiovaskuläre Risiko der Psoriasispatienten aufmerksam zu machen: „Beim Hausarzt wird ein Patient mit rheumatoider Arthritis bezüglich der kardiovaskulären Risiken erheblich besser gescreent und betreut als der Psoriasispatient. Ich halte es für evident, dass wir darüber nicht mehr nur unter uns reden, sondern auch über unser Fachgebiet hinaus.“

Erst 20% der Psoriasis-Gesamtgenetik definiert

Leider helfen bei der Therapieentscheidung der Psoriasis genetische Marker nicht weiter, die sonst in vielen Bereichen der Medizin das Vorgehen schon vorgeben. Momentan sei erst ungefähr 20% der Psoriasis-Gesamtgenetik durch verschiedene Genvarianten definiert. Diese erklärten aber nicht, warum sich die Haut entzündet, sagte Prof. Dr. Frank Nestlé vom St. Johns Institute of Dermatology des King‘s College London. „Es ist ein weiter Weg, bis wir mit unseren Patienten im Labor einfach mal eine komplette Immunanalyse machen können.“

In Deutschland beträgt die Prävalenz der Psoriasis vulgaris immerhin 2 bis 3%, hat also das Ausmaß einer Volkskrankheit. Wenn auch zumeist nicht lebensbedrohlich, so ist die Psoriasis psychisch und sozial extrem belastend – insbesondere dann, wenn die Plaques an exponierten Stellen auftreten und/oder therapierefraktär sind. Eine Schuppenflechte kann die Lebensqualität stärker beeinträchtigen als beispielsweise Krebs. Das wiegt umso schwerer, da mehr als 75% der Patienten deutlich jünger sind als 60 Jahre.

Referenzen

Referenzen

  1. DDG Kompakt, 28. Februar bis 01. März 2014, Hamburg
    PV07: Entzündliche Dermatosen: Psoriasis (01.03.2014)
    http://www.derma.de/de/fuer-aerzte/ddg-kompakt-2014
  2. S3-Leitlinie 013/001: Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris Update 2011
    http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-001l_S3_Psoriasis_vulgaris_Therapie_01.pdf

Autoren und Interessenkonflikte

Andrea S. Klahre
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Mrowietz U, Boehncke H, Nestlé F: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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