Bildgebung bei Tuberkulose: Können Sie alle Befunde richtig interpretieren?

Klaus D. Lessnau, MD, FCCP | 25. März 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Die Tuberkulose (TBC) ist eine systemische Erkrankung, die sich in zahlreichen Facetten präsentieren und mit vielen Manifestationen einhergehen kann. Sie weist weltweit die höchste Mortalität unter allen Infektionskrankheiten auf. Die Weltgesundheitsorganisation WHO schätzt, dass 2 Milliarden Menschen an einer klinisch inapparenten TBC erkrankt sind und im Jahr 2009 1,7 Millionen Menschen weltweit an einer TBC verstarben. Die dargestellte Röntgenaufnahme des Thorax zeigt einen TBC-bedingten, linksseitigen Pleuraerguss, der das Herz nach rechts verdrängt.

Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Klaus Lessnau, FCCP und Dr. Jonathan Caronia.

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Diese Computertomographie (CT) zeigt eine Hepatomegalie und Milzläsionen infolge einer TBC. Sie kann die unterschiedlichsten Organe und Strukturen wie beispielsweise die Lungen, das Herz, die Leber, die Milz, die Augen, den Gastrointestinaltrakt, das Gehirn und die Wirbelsäule befallen. Die Lungen-TBC ist bei Weitem ansteckender als eine extrapulmonale Erkrankung, da Tuberkelbakterien bei Husten als Aerosol übertragen werden können. Zahlreiche Patienten mit einer extrapulmonalen TBC weisen unauffällige Röntgenbilder des Thorax auf.

Bilder mit freundlicher Genehmigung von Dr. Klaus Lessnau, FCCP und Dr. Jonathan Caronia.

Slide 2.

Dieser Rö-Thorax zeigt eine TBC-Kaverne im linken, oberen Lungenabschnitt bei einem wahrscheinlich kontagiösen Patienten. Für die Therapie der TBC sind momentan zehn Medikamente durch die „Food and Drug Administration“ (FDA) zugelassen. Zu den Therapeutika der Erstlinienbehandlung gehören Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol, die bei sensiblen Erregern sehr wirksam sind. Das Behandlungsregime bei einer TBC sieht nach einer initialen Therapiephase von 2 Monaten eine Konsolidierungsphase vor, die abhängig von der Wahl der Medikamentenkombination zwischen 4 und 7 Monaten andauert. Sie sollte bei denjenigen Patienten auf 28 Wochen ausgedehnt werden, die mit Lungenkavernen im initialen Rö-Thorax und positiven Sputumkulturen nach einer 2-monatigen Therapie auffallen (1).

Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. John Bwanika (2).

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Das vorliegende CT zeigt einen linksseitigen Pleuraerguss im Rahmen einer TBC. Die Behandlung der TBC wird zusehends zur Herausforderung, da die Prävalenz Medikamenten-resistenter Erreger weltweit zunimmt. Bei Resistenzen der Tuberkelbakterien gegen Isoniazid und Rifampicin, die die beiden wirksamsten Substanzen bei der Erstlinientherapie der TBC darstellen, spricht man von multiresistenter TBC. Bei extensiv-resistenter TBC bestehen Resistenzen gegen Isoniazid, Rifampicin, jegliche Fluorochinolone und gegen mindestens 1 injizierbare Zweitlinien-Substanz (d.h. Amikacin, Kanamycin oder Capreomycin). Die resistente TBC erfordert eine lange Therapie von bis zu 2 Jahren mit Medikamenten, die eine höhere Nebenwirkungsrate aufweisen.

Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Klaus Lessnau, FCCP und Dr. Jonathan Caronia.

Slide 4.

Dieser Rö-Thorax demonstriert die erfolgreiche Behandlung bei einem Patienten mit Pleuraerguss nach Einlage eines Pig-Tail-Katheters. Zahlreiche Faktoren tragen zu einer Resistenzentwicklung von Mykobakterien (Mycobacterium tuberculosis) bei. Hierzu zählen inkomplette und ungeeignete Therapien oder das Festhalten an einer solchen, logistische Ursachen, die Virulenz des Erregers, multiresistente Transporter, genetische Faktoren des infizierten Organismus und eine Infektion mit dem Human Deficiency Virus (HIV).

Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Klaus Lessnau, FCCP und Dr. Jonathan Caronia.

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Das abgebildete CT zeigt eine apikale Veränderung des rechten oberen Lungenlappens bei begleitendem Emphysem in beiden oberen Lungenabschnitten. Welche der folgenden Krankheiten erhöht das Risiko, an einer TBC zu erkranken?

A. Diabetes mellitus
B. Chronisches Nierenversagen
C. Glukokortikoid-Therapie mit 20mg Prednison pro Tag
D. HIV-Infektion
E. Silikose

Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Klaus Lessnau, FCCP und Dr. Jonathan Caronia.

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Antwort: D. HIV-Infektion.

Das folgende Röntgenbild des Thorax zeigt Spätmanifestationen einer TBC in der Lunge eines HIV-Patienten. HIV verändert die Pathogenese der TBC. Dies wiederum führt zu einer deutlichen Erhöhung des Risikos bei HIV-positiven Menschen, an einer TBC zu erkranken und einen extrapulmonalen Organbefall zu entwickeln. In radiologischen Untersuchungen zeigen sich atypische Manifestationen. Weltweit stellt die TBC die häufigste opportunistische Infektionskrankheit bei HIV-positiven Menschen dar und ist die häufigste Todesursache bei AIDS-Patienten (3).

Bild mit freundlicher Genehmigung von Radiopaedia.org und Dr. Roberto Schubert.

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Dieses Röntgenbild zeigt eine Erkrankung der apikalen Lungenabschnitte. Die minimale Therapiedauer bei Erwachsenen mit HIV sollte 6 Monate betragen, selbst bei TBC mit negativer Kultur.  Eine Verlängerung der Konsolidierungsphase sollte bei HIV-positiven Patienten mit verzögertem Therapieansprechen in Betracht gezogen werden. Bei fortgeschrittener HIV-Erkrankung sollte eine tägliche Therapie oder eine Behandlung dreimal pro Woche sowohl in der Initialphase wie auch in der Konsolidierungsphase angestrebt werden. Die Gabe von Rifapentin einmal pro Woche sollte bei HIV-Patienten stattdessen unterbleiben. Zu den Hauptbedenken bei einer Isoniazid-Therapie bei HIV-Patienten zählt die Arzneimittelinteraktion zwischen Isoniazid und antiretroviralen Medikamenten. Rifabutin weist weniger Interaktionsproblematiken auf und steht damit als Alternative zur Verfügung (4).

Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Klaus Lessnau, FCCP und Dr. Jonathan Caronia.

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Im abgebildeten CT-Bild ließen sich TBC-Kavernen bei einem 52 Jahre alten Mann nachweisen, der wahrscheinlich höchst kontagiös war. Nach 2 Monaten Behandlung würden welche der folgenden Symptome für das Vorliegen einer multiresistenten TBC sprechen?

A. Abwesenheit von Fieber
B. Abwesenheit von Nachtschweiß
C. Zunehmender Husten
D. Kontinuierlicher Gewichtsverlust
E. Rö-Thorax ohne Zunahme der Läsionen.

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Antwort: D. kontinuierlicher Gewichtsverlust.

Das Gewicht des Patienten sollte bei einer erfolgreichen Therapie der TBC zunehmen. Der Verdacht auf eine multiresistente TBC sollte ebenfalls bei andauerndem Fieber, Exazerbationen im Rö-Thorax, zunehmendem Husten und persistierendem Nachtschweiß geäußert werden. Außerdem würden Sputumkulturen weiterhin positive Ergebnisse zeigen. Dieses Röntgenbild des Thorax detektiert eine Kaverne des oberen Lungenlappens (siehe Pfeil).

Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Klaus Lessnau, FCCP und Dr. Jonathan Caronia.

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Dieser Rö-Thorax zeigt ein Infiltrat des rechten oberen Lungenabschnitts, das zum Bild einer TBC passt. Bei dem 27-jährigen Patienten wurde eine Lungen-TBC diagnostiziert, später entwickelte er eine multiresistente TBC gegen 5 Substanzen. Welche der folgenden Aussagen trug nicht zu dieser Entwicklung bei?

A. Behandlung mit weniger als 4 Medikamenten
B. Addition weiterer Substanzen zum versagenden Therapieregime
C. Nichtbeachtung einer vorliegenden Multi-Drug-Resistenz
D. Häusliche Behandlung mit direkter Therapieüberwachung
E. Vorheriges, ungeeignetes Weglassen einer Isoniazidgabe.

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Antwort: D. Häusliche Behandlung mit direkter Therapieüberwachung.

Die nächste Röntgenaufnahme des Thorax zeigt eine Kaverne des linken Lungenoberlappens bei einem Patienten mit TBC. Patienten mit TBC können zu Hause therapiert werden, solange die Einnahme der Medikamente kontrolliert wird. Ist die Therapieüberwachung gewährleistet, gilt eine stationäre Behandlung als nicht notwendig. 

Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Klaus Lessnau, FCCP und Dr. Jonathan Caronia.

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Dieser Rö-Thorax zeigt eine Kaverne des linken Lungenoberlappens bei einer 51 Jahre alten, wahrscheinlich kontagiösen Patientin. Die getesteten Keime sind resistent gegen Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol und Streptomycin. Welche der folgenden Substanzen sollte nicht bei einer multiresistenten TBC angewendet werden?

A. Capreomycin
B. Rifabutin
C. Ethionamid
D. Cycloserin
E. Moxifloxacin

Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. John Bwanika (2).

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Antwort: B. Rifabutin.

Rifabutin hat sich als nicht wirksam bei den meisten Patienten mit Rifampicin-Resistenz gezeigt. Bei Capreomycin handelt es sich um eine potente Substanz in der Behandlung der multiresistenten TBC. Drei weitere Medikamente werden genutzt, um eine erworbene Capreomycin-Resistenz zu verhindern. Dieses CT zeigt eine fortgeschrittene, beidseitige Lungentuberkulose durch den Nachweis bilateraler Infiltrate.

Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Klaus Lessnau, FCCP und Dr. Jonathan Caronia.

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Dieser Rö-Thorax zeigt eine Kaverne des rechten Lungenoberlappens bei einem 42-jährigen Mann. Dieser Patient bedarf einer Therapie bei extensiv-resistenter TBC. Welche der folgenden Substanzen darf nicht verschrieben werden?

A. Neue experimentelle Medikamente
B. Capreomycin
C. Imipenem
D. Linezolid
E. Alle genannten Substanzen können für die Therapie der extensiv-resistenten TBC herangezogen werden.

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Antwort: B. Capreomycin.

Capreomycin steht für die Behandlung der multiresistenten TBC zur Verfügung. Definitionsgemäß sind die Erreger bei extensiv-resistenter TBC gegen Capreomycin resistent. Da die Bakterien bei einer extensiv-resistenten TBC gegen die meisten potenten Medikamente resistent sind, sind die verbleibenden Therapieoptionen weniger effektiv, weisen mehr Nebenwirkungen auf und sind demnach entsprechend teurer. Bei ca. 30-50% der Patienten mit extensiv-resistenter TBC ist die Behandlung erfolgreich. Die Ansprechraten hängen weitestgehend vom Ausmaß der Resistenzen, der Erkrankungsschwere, der Patienten-Compliance und einer eventuellen Immunschwäche des Patienten ab. Das Risiko, an einer extensiv-resistenten TBC zu erkranken, ist in den USA gering, was nur 57 Fälle in einem Zeitraum von 1993 bis 2010 verdeutlichen (5). Dieser Rö-Thorax zeigt einen Patienten mit Miliar-TBC.

Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. John Bwanika (2).

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Diese Röntgenaufnahme des Thorax zeigt einen weiteren Patienten mit disseminierter TBC. Es ist von entscheidender Bedeutung, die Übertragung einer TBC auf andere Personen zu verhindern und die Entstehung einer multiresistenten TBC zu vermeiden. Sputumproben für eine mikroskopische Untersuchung und zur Anfertigung von Kulturen sollten von Patienten mit TBC mindestens einmal monatlich durchgeführt werden, bis 2 konsekutive, negative Kulturen vorliegen. Eine Sputumprobe sollte am Ende der 2-monatigen Initialphase abgenommen werden, um festzulegen, ob das Spektrum der Therapeutika in der Konsolidierungsphase erweitert werden sollte. Ein Therapieversagen kann zu zunehmenden, erworbenen Resistenzen führen, für Patienten schwere Folgen haben, die Therapiekosten steigern und die Übertragung auf andere Personen fördern.

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Referenzen

Referenzen

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of drug-susceptible tuberculosis disease in persons not infected with HIV.
    http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/treatment/treatmenthivnegative.htm
  2. LaPierre D. Mycobacterium tuberculosis
    http://www.sharinginhealth.ca/pathogens/bacteria/mycobacterium_tuberculosis.html
  3. Goozé L, Daley CL. Tuberculosis and HIV: HIV InSite Knowledge Base.
    http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-05-01-06
  4. Centers for Disease Control and Prevention. treatment of drug-susceptible tuberculosis disease in people infected with HIV.
    http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/treatment/treatmentHIVpositive.htm
  5. Centers for Disease Control and Prevention. Fact sheet: extensively drug-resistant tuberculosis. http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/drtb/xdrtb.htm
  6. World Health Organization. Multidrug and extensively drug-resistant tuberculosis.
    http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599191_eng.pdf

Autoren und Interessenkonflikte

Diese Diashow wurde ursprünglich von Medscape.com am 18. Januar 2013 präsentiert.

Mitarbeiterinformationen

Autoren:
Klaus D. Lessnau, MD, FCCP
Associate Clinical Professor of Medicine
New York University School of Medicine
Lenox Hill Hospital
New York, New York

Interessenskonflikte: Klaus D. Lessnau: Es liegen keine Interessenskonflikte vor.

Neelima Tangirala, MD
Research Associate
Division of Pulmonary Medicine
Lenox Hill Hospital
New York, New York

Interessenskonflikte: Neelima Tangirala: Es liegen keine Interessenskonflikte vor.

Jonathan Caronia, MD
Fellow
Department of Critical Care
Lenox Hill Hospital
New York, New York

Interessenskonflikte: Neelima Tangirala: Es liegen keine Interessenskonflikte vor.

Wojciech Palka, MD
Interventional Pulmonologist
Division of Pulmonary Medicine
Lenox Hill Hospital
New York, New York

Interessenskonflikte: Neelima Tangirala: Es liegen keine Interessenskonflikte vor.

Redakteure:

Joseph U. Becker, MD
Co-Director; Medscape Reference Case Presentations
Chief Resident, Division of Emergency Medicine
Department of Surgery
Yale-New Haven Medical Center
New Haven, Connecticut

Interessenskonflikte: Neelima Tangirala: Es liegen keine Interessenskonflikte vor.

Gutachter:

Michael S. Bronze, MD
David Ross Boyd Professor and Chairman
Stewart G. Wolf Endowed Chair in Internal Medicine
Department of Medicine
University of Oklahoma Health Science Center
Oklahoma City, Oklahoma

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