Praktische Leitlinien-Tipps für die Lokaltherapie chronischer Wunden

Andrea S. Klahre | 19. März 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Hamburg – Sie wird zum Teil heftig kritisiert: die erste S3-Leitlinie für die Lokaltherapie chronischer Wunden bei chronischer venöser Insuffizienz, Diabetes mellitus und peripherer arterieller Verschlusskrankheit aus dem Jahr 2012 [1]. Auf der Fachtagung „DDG Kompakt“ der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft in Hamburg fragte Prof. Dr. Markus Stücker, Leitender Arzt der Klinik für Dermatologie an der Ruhr-Universität Bochum und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie, eine der Autorinnen der Leitlinie direkt [2]: „Sind die Kritiken berechtigt? Wie praxisnah ist die Leitlinie tatsächlich?“

Prof. Dr. Sabine Eming, Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie der Uniklinik Köln, verwies auf die besondere Herausforderung: „Einerseits haben wir es meist mit älteren, multimorbiden und eher inadhärenten Patienten zu tun. Andererseits gibt es einen Mangel an pharmakologisch wirksamen kausalen Therapien, einheitlichen Behandlungsstandards, qualitativ guten Studien und Evaluationen.“

 
„Keine Antibiotika! Wenn Sie antibiotisch behandeln, dann nur bei systemischen Infektionen.“
Prof. Dr. Norbert H. Brockmeyer
 

Chronische Wunden sind Symptom einer zugrundeliegenden Erkrankung. Die muss erkannt und an erster Stelle therapiert werden. Die Lokaltherapie kommt erst in zweiter Linie.

„Wir haben zwar zahlreiche Medizinprodukte zur Verfügung, dennoch dauern Abheilung und Behandlung häufig zu lang“, sagte Eming. Oft bleibe unklar, warum Wunden nicht heilen. Gleichwohl stellte sie Handlungsempfehlungen aus der Leitlinie vor, so dass die Teilnehmer Tipps für den Umgang mit chronischen Wunden mit nach Hause nehmen konnten.

Äußerste Zurückhaltung beim Einsatz von Antibiotika

In chronischen Wunden finden sich üblicherweise avitales Gewebe, Nekrosen, Beläge und/oder humanpathogene Mikroorganismen einschließlich „Problemkrankheitserreger“ wie MRSA, Pseudomonas oder Mykoplasmen. Zur Wundreinigung wird deshalb zunächst ein chirurgisches Débridement empfohlen. Es folgt die mechanische Reinigung, am besten mit zusatzfreier Kochsalz- oder Ringerlösung oder auch mit sterilem Wasser. Die Reinigung sollte periodisch wiederholt werden.

Klare Position bezog Eming zur Verwendung von Wundspüllösungen mit chemischen Zusätzen: Es gibt keine Evidenz, dass sie Wunden schneller heilen lassen oder die Bakterienlast verändern.

Die S3-Leitlinie enthält hier allerdings eine Kann-Formulierung: „Bei Verdacht auf erregerbedingte Entzündung kann zur Wundreinigung die Anwendung von Polihexanid, Octenidin oder PVP-Iod in Form zugelassener Antiseptikalösungen erwogen werden.“ Hier hofft man, bei auffälligem klinischem Befund (z.B. Wundrandveränderungen, Geruch, Beläge) eine systemische Infektion verhindern zu können.

 
„Ich glaube, dass wir Dermatologen hier vieles falsch machen.“
Prof. Dr. Norbert H. Brockmeyer
 

Bei Wunden mit MRSA-Kolonisation sind für Prof. Dr. Norbert H. Brockmeyer von der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie an der Ruhr-Universität Bochum, diese Antiseptikalösungen dagegen die Mittel der ersten Wahl.

Brockmeyer warnte nachdrücklich: „Keine Antibiotika! Wir wissen nicht, ob Antibiotika einen Sinn für Menschen mit MRSA-Kolonisation ergeben. Wenn Sie antibiotisch behandeln, dann nur bei systemischen Infektionen, dann aber ausreichend hoch und ausreichend lange. Ansonsten ist das Risiko der Resistenzbildung gewaltig. Ich glaube, dass wir Dermatologen hier vieles falsch machen.“

Laut Leitlinie ist auch die Wundreinigung mit Fliegenlarven den Versuch wert, sie führt schneller zum Ziel als die Reinigung mit Hydrogel. Beides wird mit hoher bzw. moderater Evidenz empfohlen, hinsichtlich der Abheilung gab es in Studien keinen Unterschied. Von einer Anwendung mit Honig wird abgeraten, da der hohe osmotische Druck, der dem Gewebe Flüssigkeit entzieht, die Abheilung mitunter schmerzhafter macht.

Für Wundauflagen gilt: Ob Mikrofaserverbände, Folien, Alginate als „Wundfüller“ oder Schaumstoffe – welches Produkt eingesetzt wird, richtet sich im Wesentlichen nach der Tiefe der Wunde, der Exsudataufnahme zum Schutz vor Mazerationen, der Praktikabilität für den Patienten, der Verträglichkeit und natürlich der Wirtschaftlichkeit. Kritisch wird der Einsatz von silberhaltigen Wundauflagen bewertet. Denn Silber wirkt in der Kulturschale zwar bakteriostatisch, was aber letztlich im Gewebe geschieht, dazu gibt es keine sicheren Erkenntnisse.

Für die notwendige Wunddokumentation hält die Leitlinie einen Dokumentationsbogen vor, der die Beschreibung und Quantifizierung erleichtert.

Keine klare Evidenz für den Endpunkt „Beschleunigter Wundschluss“

Auch die begleitenden physikalischen Anwendungen sind ein großes Thema – ob Hyperbare Sauerstofftherapie (Hyperbaric Oxygenation, HBO) bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom und Vakuumtherapie (Negative Pressure Wound Therapy, NPWT) oder Behandlungen mit Magnetfeldern, Reizstrom, Stoßwellen, Wassergefiltertem Infrarot A.

 
„Mittlerweile gibt es eine aktuelle Studie, die leider darauf hinweist, dass es keinen signifikanten Effekt für die hyperbare Sauerstofftherapie gibt.“
Prof. Dr. Sabine Eming
 

Für diesen Komplex hielt Eming fest: „Obwohl es mittlerweile eine Reihe von Studien gibt, erreichen diese derzeit eingesetzten Verfahren keine hohe bzw. die geforderte Qualität, sie dürfen in ihrer biologischen Wirksamkeit nicht überschätzt werden.“

Bisher könnten lediglich 2 Empfehlungen ausgesprochen werden: Um ein bestehendes Wundödem zu verkleinern und die Durchblutung in der Wunde zu fördern, könne sowohl die HBO als auch die NPWT erwogen werden. Für die HBO gibt es sogar eine Empfehlung mit höherem Grad für amputationsbedrohte Patienten.

Doch werde dieser Empfehlungsgrad bei einer Überarbeitung wohl verändert werden müssen, sagte Eming. „Mittlerweile gibt es eine aktuelle Studie mit mehr als 6.200 Patienten, die leider darauf hinweist, dass es keinen signifikanten Effekt für die Hyperbare Sauerstofftherapie gibt.“ [3]

Somit gilt für dieses wie für die meisten anderen Verfahren: Eine klare Evidenz für den Endpunkt „beschleunigter Wundschluss“ fehlt. „Es sind halt Medizinprodukte, die benötigen für ihre Zertifizierung keinen Nutzennachweis,“ bedauerte die Leitlinien-Autorin. Dennoch würden die verschiedenen Verfahren eine differenzierte Lokaltherapie ermöglichen, sicherlich die Lebensqualität von Patienten verbessern und die praktischen Aspekte der Wundversorgungen erleichtern.

Als Kompromiss gelungen, als Leitlinie zu lang

Eming verteidigte die Leitlinie als Fundament für eine kritische Diskussion zur Nutzenbewertung. Wie sehr es an Daten fehlt, belege die Tatsache, dass aus 4.998 systematisch ermittelten Referenzen letztlich nur 38 kontrollierte Interventionsstudien und 26 systematische Übersichtsarbeiten identifiziert und als Grundlage für 7 graduierte und um die 30 Good-Clinical-Practice (GCP)-Empfehlungen verwendet werden konnten.

„Das macht deutlich, wie dringend wir neue Studien benötigen, deren Autoren die Einschlusskriterien und Endpunkte überdenken“, betonte Eming. Letztlich sei es bei dieser Leitlinie darum gegangen, nach unzähligen Diskussionen, Konferenzen und Abstimmungen zwischen 12 Fachgesellschaften und zahlreichen Fachgruppen einen Konsensus zu finden. „Ich denke, das ist uns auch gelungen.“ Mit 280 Seiten Umfang ist die Leitlinie wenig praxistauglich, daher ist eine Kurzfassung in Arbeit.

Referenzen

Referenzen

  1. S3-Leitlinie 091-001 „Lokaltherapie chronischer Wunden bei den Risiken CVI, PAVK und Diabetes mellitus“
    http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/091-001l_S3_Lokaltherapie_chronischer_Wunden_2012-06.pdf
  2. Deutsche Dermatologische Gesellschaft „DDG Kompakt“: 28.02. bis 01.03.2014, Hamburg
    PV03: Wundheilung. 28.02.2014
    www.derma.de
  3. Margolis DJ, et al: Diabetes Care 2013;36(7):1961-1966
    http://dx.doi.org/10.2337/dc12-2160

Autoren und Interessenkonflikte

Andrea S. Klahre
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Stücker M, Eming S: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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