Paroxysmales Vorhofflimmern: Ist die Katheterablation auf dem Weg zur Erstlinientherapie?

Ute Eppinger | 17. März 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Bei symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern wird die Radiofrequenz-Ablation derzeit in der Regel erst angewendet, wenn Antiarrhythmika versagen. Doch immer mehr entwickelt sich die Ablation auch zur Alternative der medikamentösen Dauertherapie. Zu Recht?

Diese Frage haben Dr. Carlos A. Morillo vom Cardiac Vascular and Stroke Research Institute der McMaster University in Hamilton, Kanada, und sein Team anhand einer randomisierten klinischen Studie untersucht. Die 127 Studienteilnehmer hatten keine Präferenz hinsichtlich der Behandlungsart ihres paroxysmalen Vorhofflimmerns. Die Patienten erhielten dementsprechend in 16 europäischen und nordamerikanischen Zentren nach dem Zufallsprinzip entweder Antiarrhythmika (n=61) oder wurden abladiert (n=66). Die Nachbeobachtung dauerte 24 Monate.

 

Prof. Dr. Thomas Meinertz
 

„Die Studie von Morillo ist eine gute Arbeit, denn sie schüttet ein wenig Wasser in den Wein, dass es sich bei der Ablation um ein Superverfahren handelt, das immer erfolgreich sei“, kommentiert Prof. Dr. Thomas Meinertz, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Herzstiftung, die Studienergebnisse.

Keine Todesfälle, aber 4 Fälle von kardialer Tamponade

Primärer Endpunkt der Studie war das Auftreten der ersten dokumentierten Tachyarrhythmie, die länger als 30 Sekunden anhielt. Sekundäre Endpunkte waren das symptomatische Wiederauftreten atrialer Tachyarrhythmien und die Lebensqualität, ermittelt mit dem Gesundheitsfragebogen EQ-5D.

 
„Die Studie von Morillo ist eine gute Arbeit, denn sie schüttet ein wenig Wasser in den Wein, dass es sich bei der Ablation um ein Superverfahren handelt, das immer erfolgreich sei.“
Prof. Dr. Thomas Meinertz
 

44 Patienten (72,1%) in der Antiarrhythmika-Gruppe und 36 Patienten (54,5%) in der Hochfrequenzablation-Gruppe erreichten den primären Endpunkt (HR: 0,56; 95%-KI 0,35–0,90, p=0,02). Symptomatisches Vorhofflimmern, Vorhofflattern oder atriale Tachykardie traten bei 59% der Patienten der Medikamenten-Gruppe und 47% aus der Ablationsgruppe erneut auf (HR: 0,56; 95%-KI: 0,33–0,95, p=0,03).

Zwar wurden keine Todesfälle oder Schlaganfälle berichtet, allerdings kam es zu 4 kardialen Tamponaden in der Ablationsgruppe. In der Gruppe, die zunächst Antiarrhythmika erhalten hatte, unterzogen sich übrigens 26 Patienten (43%) nach einem Jahr doch noch einer Ablation. Die Lebensqualität war in beiden Gruppen moderat beeinträchtigt und besserte sich im ersten Jahr des Follow-up. Doch waren die Besserungen nicht signifikant unterschiedlich in den Gruppen.

 
„Im primären Einsatz sollte man mit dem Verfahren vorsichtig sein und sich gut überlegen, ob es wirklich erforderlich ist.“
Prof. Dr. Thomas Meinertz
 

Die Bilanz von Morillo: „Bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern ohne vorherige medikamentöse Therapie traten nach der Ablation verglichen mit der Antiarrhythmika-Therapie innerhalb von zwei Jahren seltener atriale Tachyarrhythmien auf. Doch war insgesamt die Rate des Wiederauftretens in beiden Gruppen hoch.“

Vorsicht beim primären Einsatz der Ablation

Als wichtigen Beitrag, um die Bedeutung der Katheter-Ablation bei symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern zu klären, würdigt Dr. Hugh Calkins vom John Hopkins Hospital in Baltimore die Arbeit in einem begleitenden Editorial [2]. Er schreibt: „Die Studie liefert nicht nur neue und wichtige Informationen zur Effektivität der Ablation bei Vorhofflimmern, sie dient auch dazu, an die potenziellen Komplikationen solcher invasiver Therapien zu erinnern.“

Auch Meinertz warnt, die mit der Ablation assoziierten Risiken zu unterschätzen. „Im primären Einsatz sollte man mit dem Verfahren vorsichtig sein und sich gut überlegen, ob es wirklich erforderlich ist“, betont der Herzspezialist im Gespräch mit Medscape Deutschland. Daher hält er auch nichts davon, dass derzeit immer mehr regionale Kliniken elektrophysiologische Labore zur Ablation einrichten.

70 bis 80% beträgt laut Meinertz die Erfolgsquote über 2 Jahre bei der Ablation von Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern ohne strukturelle Herzerkrankung. Doch seien für den Erfolg häufig 2 bis 3 Eingriffe nötig.

 
„In einem so kleinen Patientenkollektiv mit gleichzeitig so hohen Crossover-Zahlen sehe ich ein großes Problem.“
Prof. Dr. Thomas Meinertz
 

„Ich empfehle eine Ablation als erste Maßnahme nur den Patienten, die aus beruflichen Gründen absolut frei von paroxysmalem Vorhofflimmern sein müssen, Piloten etwa oder Artisten. Oder eben Patienten, die sehr stark unter ihren Anfällen leiden, und die keine Antiarrhythmika nehmen wollen oder sie nicht vertragen.“

Die Patienten seien aber auf die möglichen Komplikationen wie Herzbeuteltamponaden hinzuweisen, betont Meinertz. Selbst in großen Zentren mit reichlich Ablationserfahrung seien die Komplikationsraten nicht unerheblich – wie auch die aktuelle Studie zeige.

Als Schwäche der Studie sieht Meinertz vor allem deren Größe: „Beide Patientengruppen sind eigentlich zu klein.“ Eventuell seien auch aus diesem Grund keine Todesfälle beobachtet worden.
Laut Literatur liegt das Mortalitätsrisiko nach Katheterablation bei 1:1000 [3].
Auch dass die Crossover-Patienten – immerhin 26 in der Medikamentengruppe – nicht gesondert betrachtet wurden, verfälsche die Ergebnisse zu Gunsten der Medikamentengruppe, gibt Meinertz zu bedenken. „In einem so kleinen Patientenkollektiv mit gleichzeitig so hohen Crossover-Zahlen sehe ich ein großes Problem.“ Auch dieses Crossover könne zur relativ guten Erfolgsrate für die Antiarrhythmika beigetragen haben.

Referenzen

Referenzen

  1. Morillo CA, et al: JAMA 2014;311(7):692-699.
    http://dx.doi.org/10.1001/jama.2014.467
  2. Calkins H: JAMA 2014;311(7):679-680.
    http://dx.doi.org/10.1001/jama.2014.468
  3. Belhassen B: J Am Coll Cardiol. 2009:53(19):1804-1806
    http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2009.02.024

Autoren und Interessenkonflikte

Ute Eppinger
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Meinertz T, Calkins H: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

Morillo C: erhält finanzielle Zuwendungen von Biosense Webster, Boston Scientific, Medtronic, St Jude Medical und Beraterhonorare von Biosense Webster, Boston Scientific, Biotronik, BoehringerIngelheim, Merck.

Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.