Schwere Anorexie: Nicht mehr das Gewicht, die Lebensqualität sollte im Fokus stehen

Dr. Erentraud Hömberg | 5. März 2014

Autoren und Interessenkonflikte



Prof. Dr. Martina de Zwaan

München – Psychotherapie ja, egal welche, Zurückhaltung beim Einsatz von Antidepressiva und in verzweifelten Fällen vielleicht ein Versuch mit der Tiefen Hirnstimulation – so lauten in knapper Form die Direktiven zur Anorexia nervosa, die auf dem Europäischen Psychiatrie-Kongress in München zur Behandlung von Essstörungen ausgegeben wurden [1].

Anorexia nervosa ist mit einer Letalität, die manche auf bis zu 15% beziffern, eine der bedrohlichsten psychiatrischen Erkrankungen. Obwohl sich viele Therapieansätze bewährt haben, stehen Ärzte den schweren chronischen Verläufen immer noch ziemlich hilflos gegenüber. Prof. Dr. Martina de Zwaan, Direktorin der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie an der Medizinischen Hochschule Hannover, erläuterte auf dem Europäischen Psychiatrie-Kongress, dass zahlreiche nicht-medikamentöse Therapieansätze zur Verfügung stehen und auch helfen.

„Eine große Zahl vor allem der jüngeren Anorexie-Patienten profitiert von Psychotherapie. Dabei ist es gleichgültig, ob man kognitive Verhaltenstherapien oder interpersonelle Therapien anwendet. Sie sind alle bis zu einem gewissen Grad effektiv. Bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren sind familienzentrierte Therapien sehr erfolgreich. Dabei werden die Familienmitglieder als Ko-Therapeuten genutzt und ein Teil der Verantwortung wird an die Familie zurückgegeben. Aber leider bleibt uns immer ein Fünftel bis ein Viertel der Patienten, die auch nach all diesen Behandlungen die Kriterien der Anorexia nervosa erfüllen. Das kann uns nicht ruhen lassen. Hier gibt es Potential für Verbesserungen“, so die Psychiaterin.

„Vielleicht ist es erst mal wichtiger, die Lebensqualität zu verbessern und
erst später über Gewichtszunahme nachzudenken.“
Prof. Dr. Martina de Zwaan

Nicht stur auf das Gewicht starren

Bisher konzentrierte sich die Therapie der Magersucht vor allem auf die Gewichtszunahme. Doch nun gibt es neue Ansätze für Patienten mit schwerer, chronischer Anorexie, die nicht das Gewicht als Zielkriterium definieren, sondern ihre Lebensqualität, ihre Mitarbeit an der Behandlung und ihre Compliance. Von Trainings, die die kognitive Flexibilität verbessern sollen, verspricht man sich ein Aufbrechen der rigiden Denkmuster, die mit der Magersucht einhergehen. Studien zeigen in dieser Hinsicht gute Erfolge, doch am Untergewicht konnten die neuen Therapieformen bisher nichts verändern. „Aber vielleicht ist es erst mal wichtiger, die Lebensqualität zu verbessern, die therapeutische Beziehung zu festigen und erst später über Gewichtszunahme nachzudenken“, gab de Zwaan zu bedenken.

Scharf  ging die Psychiaterin mit den Versuchen vieler Ärzte ins Gericht, Magersucht mit Selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) zu behandeln. Bisher gäbe es dazu nur einige sehr kleine Studien mit hohen Abbruchquoten, die keinerlei Wirkung auf das Gewicht zeigten. „Sie werden zwar immer wieder verschrieben, aber ich glaube, das geschieht mehr aus der Hilflosigkeit der Ärzte und Therapeuten, als aus einer rationalen Überlegung heraus. Antidepressiva sollte man nur geben, um die innere Unruhe und Anspannung zu verringern und vielleicht die Einengung des Denkens aufzuweiten. Aber definitiv nicht mit dem Hintergedanken, ihre Nebenwirkung für eine Gewichtszunahme zu nutzen. Alle Studien haben gezeigt, dass das nicht funktioniert. Wenn die Patienten spüren, dass sie dicker werden, setzen sie die Medikamente sofort wieder ab.“


Prof. Dr. Janet Treasure

Tiefe Hirnstimulation statt Zwangsernährung

„Wenn Psychotherapien innerhalb der ersten drei Jahre wirkungslos bleiben, wird die Krankheit behandlungsresistent“, betonte auch Prof. Dr. Janet Treasure, Direktorin der Abteilung für Essstörungen am Institut für Psychiatrie am King’s College in London. „Die Symptome der Magersucht – das Fasten und das Fressen – bewirken Veränderungen im Gehirn: Sie reduzieren die Plastizität, schränken das Denken ein, beeinträchtigen das soziale Verhalten, führen zu chronischem Stress und schließlich zur Depression. Diese 25 Prozent der magersüchtigen Patienten sind praktisch nicht mehr zu einem normalen Essverhalten zu bringen und die Gefahr, dass sie sterben, ist groß“, so die Ärztin, „doch nicht einmal die Gerichte konnten entscheiden, ob wir sie zwangsernähren dürfen oder nicht“. Im Jahr 2012 gab es in Großbritannien 2 widersprüchliche Urteile zur Zulässigkeit von Zwangsernährung.


„Antidepressiva
sollte man …
definitiv nicht mit dem Hintergedanken (geben), ihre Nebenwirkung
für eine Gewichts-
zunahme zu nutzen.“
Prof. Dr. Martina de Zwaan

Die Behandlungsresistenz der chronischen Anorexie-Patienten stellt die Psychiatrie vor eine beinah unlösbare Aufgabe. Erste Erfolge der Tiefen Hirnstimulation (Deep Brain Stimulation, DBS) bei depressiven und schwer zwangsgestörten Patienten brachte die Mediziner nun auf die Idee, auch bei der Magersucht interventionelle Eingriffe ins Gehirn zu versuchen, berichtete Treasure. In 2 Fallstudien konnte der Body-Mass-Index (BMI) von chronischen Anorexie-Patientinnen tatsächlich signifikant erhöht werden. Eine Fallserie aus China ist in der Fachwelt umstritten, weil die 4 Patientinnen noch sehr jung waren und noch nicht lange unter der Krankheit litten. Sie hätte man, so vermutete Treasure, auch mit psychotherapeutischen Maßnahmen heilen können.

Die zweite Fallserie stammt aus Kanada und gilt als seriös (Medscape Deutschland berichtete). Sie umfasst 6 Patienten im Alter zwischen 20 und 60 Jahren mit einer wirklich schweren chronischen Anorexia nervosa und einem Ausgangs-BMI von 13,7. Allerdings wurden sie vor der Operation auf einen BMI von 16 aufgefüttert. Im ersten Monat nach dem Eingriff verloren alle Patienten wieder an Gewicht. Nach neun Monaten konnten 3 ihr Ausgangsgewicht wesentlich verbessern, 2 fielen jedoch wieder unter einen BMI von 16 zurück. Als ernste Nebenwirkung wurde bei einer Patientin ein epileptischer Anfall beobachtet [2].

Potential für die Zukunft oder Placebo-Effekt?

Beispielhaft zitierte die britische Psychiaterin eine Studienteilnehmerin, die 20 Jahre unter Anorexia nervosa litt, mit den Worten: „Die DBS hat mein Leben von Grund auf verändert. Es hat meine Stimmung verbessert und meine Ängste vermindert… Und es hat in mir den Zwang reduziert, der meinen Körper fast zerstört hätte. Aber das stellt kein Wunder dar. Ich habe hart daran gearbeitet, mein Denken zu verändern. Ich gehe zur Therapie und zur Ernährungsberatung. Die DBS hat mir das jedoch alles leichter gemacht.“

„Das Problem
bei der Tiefen Hirnstimulation ist, dass wir eigentlich
im Trüben fischen.“
Prof. Dr. Martina de Zwaan

Treasure sieht in der Tiefen Hirnstimulation ein großes zukünftiges Potenzial für die Behandlung von schweren Essstörungen, die auf Psychotherapien nicht mehr ansprechen. de Zwaan ist da aber anderer Meinung. „Das Problem bei der Tiefen Hirnstimulation ist, dass wir eigentlich im Trüben fischen, weil wir nicht wissen, wo genau wir intervenieren sollen. Jede der bisher vorliegenden Studien hat einen anderen Stimulationsort gewählt. Die Erfahrung bei Parkinson-Patienten hat gezeigt, dass die DBS für Placebo-Effekte sehr anfällig ist. Die Patienten aus der kanadischen Studie haben meines Erachtens nicht deshalb zugenommen, weil Elektroden irgendein Zentrum in ihrem Gehirn stimuliert haben, sondern weil sie hinterher regelmäßig zur Therapie gegangen sind.“

Auch Janet Treasure gab zu, dass erst alle anderen nicht-invasiven neurologischen Möglichkeiten genutzt werden sollten, um die entsprechenden Zentren im Gehirn zu verändern, bevor man sich an den riskanten Eingriff der Tiefen Hirnstimulation wagt. Einig waren sich die beiden Essstörungs-Spezialistinnen, dass sowohl in der Psychiatrie als auch in der Neurologie die neuen Ansätze zur Behandlung der chronischen Anorexia nervosa durch randomisierte und kontrollierte Studien erhärtet werden müssen.

Referenzen

Referenzen

  1. European Psychiatry Association (EPA) 2014 – 22nd European Congress of Psychiatry, 1. bis 4. März, München
    http://www.epa-congress.org
  2. Lipsman, N: The Lancet 2013;381(9875):1361-1370
    http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)62188-6

Autoren und Interessenkonflikte

Dr. Erentraud Hömberg
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

de Zwaan M, Treasure J: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.