Diagnostik der koronaren Herzkrankheit: EKG und dann?

Julia Rommelfanger | 4. März 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Nach einem Belastungs-EKG als Initialtest gibt es heute zahlreiche Verfahren, die die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit (KHK) erleichtern. Jedoch sind diese Folgetests nur für bestimmte Patienten wirklich hilfreich und sollten daher nicht überbeansprucht werden, so die Quintessenz einer aufwändigen Studie zur Beanspruchung und zum Nutzen diagnostischer Verfahren nach einem Belastungs-EKG [1].

Aufgrund der stetig wachsenden Anzahl diagnostischer Tests in den USA hat die Forschergruppe um Dr. Mitalee Christman von der Harvard Medical School in Boston die Effizienz dieser bildgebenden Verfahren bei der Diagnose ischämischer Herzkrankheiten untersucht.


Prof. Dr. Frank Flachskampf

Zunahme von Imaging auch in Deutschland

„Auch in Europa beobachten wir einen Anstieg von Imaging. Es gilt als unbestritten, dass zu viele solcher Tests gemacht werden“, sagt Prof. Dr. Frank Flachskampf von der Uppsala Universität in Schweden im Interview mit Medscape Deutschland. Der Teufel läge hierbei oft im Detail, sagt er; es müsse herausgefunden werden, welche dieser Tests überflüssig seien.

Trotz neuer hochtechnisierter Diagnoseverfahren, die in den vergangenen Jahrzehnten eingeführt wurden, empfehlen die Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) das Belastungs-EKG als nützlichen Initialtest zur Feststellung von Ischämien bei Patienten mit unauffälligem EKG [2]. „Das ist vor allem so, weil der Belastungstest einfach und überall schnell verfügbar ist“, erklärt Flachskampf.

Wann werden Folgetests vorgenommen?

Ob ein diagnostischer Folgetest nach einem Belastungs-EKG angeordnet wurde und ob dieser zu eindeutigeren Ergebnissen führte, haben Christman et al bei 3.345 Patienten ohne vorher bekannte KHK am Bostoner Brigham and Women’s Hospital untersucht. Folgetests waren dabei nukleare Stresstests, Stress-EKGs, CT-Koronarangiographie (CCTA) und Magnetic Resonance Imaging (MRI).

Vor allem wollte das Forscherteam herausfinden, bei welchen Patienten Folgetests nützliche prognostische Ergebnisse lieferten und welche Patienten Folgetests gefahrlos umgehen könnten.

„Auch in Europa beobachten wir
einen Anstieg von Imaging. Es gilt als unbestritten, dass
zu viele solcher Tests gemacht werden.“
Prof. Dr. Frank Flachskampf

Dazu zeichneten sie die Häufigkeit und die Ergebnisse non-invasiver Folgetests sowie invasiver Angiographien innerhalb von 6 Monaten nach dem Belastungs-EKG auf. Kombinierter Endpunkt ihrer Studie war das Ausbleiben eines kardiovaskulären Todes, eines Myokardinfarkts (MI) oder koronarer Revaskularisation während eines Follow-up von zweieinhalb Jahren.

Die wichtigsten Ergebnisse: 4% aller Patienten hatten ein positives und 68% ein negatives Belastungs-EKG. Bei 29% der Patienten konnten die Kliniker den Befund des Belastungstests nicht eindeutig klassifizieren. Innerhalb von 6 Monaten nach dem Belastungs-EKG wurden 9,1% der Patienten zu non-invasiven Folgetests und 2,3% zur invasiven Angiographie überwiesen – eine insgesamt niedrige Zahl, „übereinstimmend mit der hohen Prävalenz negativer Belastungs-EKGs“, sagen die Autoren.

Folgetests wurden mehrheitlich aufgrund von Brustschmerz (61%) oder anderer Symptome (33%) vorgenommen. 6% der Tests erfolgten bei Patienten ohne Symptome. Der kombinierte Studienendpunkt trat bei insgesamt 76 Patienten (2,2%) auf. Bezog man das Ergebnis des Belastungs-EKGs mit ein, betraf dies 12,4% der Patienten mit positivem, 1,3% mit uneindeutigem und 0,2% mit negativem Ergebnis.

Patienten mit Angina und negativem Belastungs-EKG profitieren von Folgetests

Als bedeutend streicht die Studiengruppe aus Boston heraus, dass „Patienten mit typischer Angina, jedoch negativem Belastungs-EKG eine relativ risikoreiche Gruppe repräsentieren – eine, die von zusätzlichen Untersuchungen stark profitiert, verglichen mit denjenigen mit positivem EKG“, schreiben Christman et al. „Dieses Ergebnis sollte man sehr ernst nehmen“, betont Flachskampf.

„Unsere Untersuchungen haben gezeigt, dass tödliche ischämische Herzinfarkte zu 30 Prozent plötzlich und unerwartet auftreten. Mit Hilfe des Belastungs-EKGs kann dies nicht erkannt werden.“
Prof. Dr. Raimund Erbel

„Die Studie von Christman ist sicherlich interessant, bietet aber keine wirklich überraschenden Ergebnisse“, kommentiert Prof. Dr. Raimund Erbel vom Universitätsklinikum Essen gegenüber Medscape Deutschland. „Ich halte die Ergebnisse vor allem deshalb für nur begrenzt verwertbar, weil keine fahrradergometrische Belastung durchgeführt wurde und nur zehn Prozent der konsekutiv angesehenen Patienten eine weiterführende Diagnostik erhielten.“

Die Patienten in der US-Studie bewegten sich auf dem Laufband statt auf dem in Deutschland meist benutzen Fahrradergometer. „Mit Fahrradergometrie erhält man kontinuierlich, auch in der Spitzenbelastung gute Aufzeichnungen“, sagt der Leiter der Heinz Nixdorf Recall Studie, die seit dem Jahr 2000 unter anderem den Nutzen neuartiger Untersuchungsmethoden zur Vorhersage von Herzinfarkt und Herztod zu untersucht.

„Unsere Untersuchungen haben gezeigt, dass tödliche ischämische Herzinfarkte zu 30 Prozent plötzlich und unerwartet auftreten. Mit Hilfe des Belastungs-EKGs kann dies nicht erkannt werden“, erklärt Erbel. Im Vordergrund ständen daher Risikoprädiktion mittels Risiko-Scores und darauf aufbauend objektive Nachweise einer Atherosklerose, was entscheidend für die Prognose sei.

„Dass weiterführende diagnostische Maßnahmen bei negativem EKG ein positives Ergebnis zeigten, ist nicht verwunderlich, da die Sensitivität der weiterführenden diagnostischen Maßnahmen um 20 Prozent höher liegt als beim EKG“, erklärt Erbel. Negative Folgetests hatten in der US-Studie vor allem jüngere Patienten, Frauen und Patienten mit hoher Belastungsfähigkeit beim EKG.

Belastungs-EKG als „Gatekeeper“ für Folgetests

„In Deutschland steht für die Diagnostik der koronaren Herzerkrankung die Belastungsuntersuchung mittels EKG ganz im Vordergrund“, sagt Erbel. Wichtig sei, dass diese nicht erfolge, um das künftige Risiko eines Patienten abzuschätzen, sondern um eine Ischämie aufzudecken. „Notwendig ist dafür eine möglichst submaximale bis maximale Belastung mit hohem Sauerstoffverbrauch. Leider gibt es viele Patienten, die nicht voll belastet werden können und daher erst gar nicht zu diesem Test gebracht werden“, erklärt er; etwa Patienten mit Schenkelblock im EKG, mit Schrittmacher, Hüftersatz, Knieersatz oder anderen Behinderungen. Besonders Frauen seien häufig nicht geübt im Fahrradfahren und nicht ausreichend belastbar.

„Alle non-invasiven Imaging-Tests
können grundsätzlich inkorrekte Positiv- wie Negativergebnisse liefern und sind
nicht tauglich zur Verifizierung eines Belastungs-EKGs.“
Dr. Albert Sinusas, Dr. Erica Spatz

Neu sei die Nutzung der Belastungs-Echokardiographie zusätzlich zur Szintigraphie und MRT-Diagnostik. „Letztere Tests spielen allerdings eine untergeordnete Rolle, da zum Teil die Verfügbarkeit limitiert und die Wertigkeit häufig in Frage gestellt wird.“

Auch Flachskampf favorisiert das Belastungs-EKG, als „guten Gatekeeper, der Patienten für Folgetests identifiziert. Das ist eine eminent wichtige Aufgabe.“ Entscheidend sei in diesem Zusammenhang die Vortest-Wahrscheinlichkeit – das heißt in dem Fall die Wahrscheinlichkeit einer KHK vor dem Belastungs-EKG aufgrund der Anamnese des Patienten. Dieser Wert steuert alle weiteren diagnostischen Wege. „Bei Werten zwischen 15 und 65% ist ein Belastungs-EKG sinnvoll; unter 15% sind wahrscheinlich keine Tests notwendig“, erklärt er.

Auf die Bedeutung der Vortest-Wahrscheinlichkeit weisen ebenfalls Dr. Albert Sinusas und Dr. Erica Spatz von der Medizinischen Fakultät der Yale University in New Haven, USA, hin: Ohne diese „sind nur begrenzte Schlussfolgerungen möglich hinsichtlich des diagnostischen Nutzen eines Belastungs-EKGs und der Angemessenheit nachgeschalteter Tests“, schreiben sie in einem Editorial zu der Studie [3]. Trotz der Analyse von Christman et al, sagen sie, blieben Fragen offen hinsichtlich der Berechnung von Krankheitswahrscheinlichkeiten und der Einleitung von Folgeuntersuchungen auf der Basis von Testergebnissen.

Die Editorialisten weisen zudem auf die relativ geringe Anzahl positiver Ergebnisse der Folgetests hin, was entweder auf eine seitens der betreuenden Ärzte überschätzte Krankheitswahrscheinlichkeit oder auf Einschränkungen der Diagnostik im Allgemeinen hindeute. „Die meisten der Folgetests, die in dieser Studie gemacht wurden, werden nicht als Goldstandards der KHK betrachtet“, erklären sie. „Alle non-invasiven Imaging-Tests können grundsätzlich inkorrekte Positiv- wie Negativergebnisse liefern und sind nicht tauglich zur Verifizierung eines Belastungs-EKGs“, betonen Sinusas und Spatz.

„Mit einem Belastungs-EKG kann man zwar kein Geld verdienen, jedoch ist das Verfahren als Initialtest sehr vernünftig.“
Prof. Dr. Frank Flachskampf

„Tücken“ moderne Diagnosetechnik

Da das Angebot kardialer Testmöglichkeiten immer größer werde, gestalte sich die Auswahl der richtigen Diagnostik für Patienten, bei denen ischämische Herzkrankheit vermutet wird, immer komplexer. Spezielle Befunde eines Belastungs-EKGs könnten eine fundierte Entscheidungsfindung einleiten, sagen die Experten aus Yale.

Dem stimmt Flachskampf zu: „Mit einem Belastungs-EKG kann man zwar kein Geld verdienen, jedoch ist das Verfahren als Initialtest sehr vernünftig“, sagt Flachskampf. Bei einigen Patienten käme das „Strampeln“ auf dem Fahrradergometer allerdings nicht mehr so gut an, angesichts der raffinierten Verfahren, die es mittlerweile gebe, sagt der Experte.

Allerdings habe die neue Technik auch ihre Tücken: Im Vergleich zum Belastungs-EKG seien MRT und CT erheblich teurer, dauern länger und seien nicht überall verfügbar. Ein CT bedeute zudem eine Strahlenbelastung und ein Stress-Echo etwa sei nur von erfahrenen Experten richtig durchzuführen und zu deuten, erläutert Flachskampf. „Daher ist es gut, dass die Studie die Standards ein bisschen gerade rückt und signalisiert, dass wir weiterhin auf dem richtigen Weg sind.“

Referenzen

Referenzen

  1. Christman MP, et al: J Am Coll Cardiol. 2014 (online) 27. Januar 2014
    http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2013.11.052
  2. Montalescot G, et al: European Heart Journal 2013;34(38):2949–3003
    http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/eht296
  3. Heinz Nixdorf Recall Studie
    http://www.uk-essen.de/recall-studie
  4. Sinusas AJ, et al: J Am Coll Cardiol. 2014 (online) 27. Januar 2014
    http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2013.12.026

Autoren und Interessenkonflikte

Julia Rommelfanger
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Christmann M, Flachskampf F, Erbel R, Sinusas AJ: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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