Kindesmisshandlung: Welchen Austausch zwischen Ärzten erlaubt die Schweigepflicht?

Ute Eppinger | 20. Februar 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Laut Polizeistatistik wurden im Jahr 2012 fast 4.000 Kinder Opfer von Misshandlungen. Knapp die Hälfte der Kinder war jünger als 6 Jahre [1]. Die Dunkelziffer ist hoch, auf einen angezeigten Fall kommen geschätzt 50 bis 400 Misshandlungen, die nicht angezeigt werden. Ein Leitfaden der Landesärztekammer Baden-Württemberg betont die entscheidende Funktion der Ärzte [2]. Doch sowohl berufsrechtlich als auch strafrechtlich (§ 203 StGB) unterliegen Ärzte der Schweigepflicht – selbst gegenüber Kollegen, die denselben Patienten behandeln.

Nur im Falle eines Notstands (§ 34 StGB) darf die Schweigepflicht durchbrochen werden. Bei deutlichen Hinweisen auf Kindesmisshandlung können Jugendamt, Familiengericht oder Strafverfolgungsbehörden eingeschaltet werden. Doch was ist bei bloßem Verdacht? Bekannt ist, dass Eltern bei kritischen Nachfragen sofort den Arzt wechseln. Um solchem Ärzte-Hopping entgegenzuwirken und Befunde zu sichern, wurde RISKID entwickelt: ein dateibasiertes elektronisches Informationssystem für Ärzte, bei dem die innerärztliche Information auf eine virtuelle Großpraxis ausgedehnt wird [3].


Dr. Ralf Kownatzki

Ärzte können sich dort gegenseitig über Befunde und Diagnosen informieren. Voraussetzung ist, dass Ärzte sich zuvor bei RISKID angemeldet haben und zugelassen sind. Medscape Deutschland sprach mit Dr. Ralf Kownatzki, Kinderarzt in Duisburg und Gründer von RISKID. Kownatzki wurde schon als Oberarzt einer Duisburger Kinderklinik mit den vielfältigen Erscheinungsformen von Kindesmisshandlung konfrontiert.

Medscape Deutschland: Verstoßen Ärzte, die sich an RISKID beteiligen, gegen die Schweigepflicht?

Dr. Kownatzki: Jein. Nach einem älteren Rechtsgutachten von Prof. Dr. Stefan Huster von der Ruhr-Universität Bochum aus dem Jahr 2008, das anlässlich der Pilotphase von RISKID angefertigt wurde, war das Vorgehen seinerzeit hinsichtlich der ärztlichen Schweigepflicht nicht rechtskonform. Nach § 203 StGB ist es Ärzten, die Kinder behandeln, grundsätzlich nicht gestattet, sich ohne Einverständnis der Erziehungsberechtigten über Verdachtsfälle von Kindesmisshandlung gegenseitig zu informieren, also Befunde und Diagnosen auszutauschen.

Nach den Datenschutzvorgaben und den Vorgaben von Herrn Professor Huster wurde RISKID für die deutschlandweite Vernetzung umgestaltet. Das Rechtsgutachten von Prof. Dr. Guido Schmidt vom August 2013 kommt zu dem Schluss, dass RISKID entsprechend der Berufsordnung der Ärztekammer Nordrhein-Westfalen, hier § 9 II, und nach § 31 des nordrhein-westfälischen Heilberufsgesetzes rechtskonform ist.

Bei kollegialer Kommunikation nach RISKID-Muster scheidet eine Strafbarkeit nach § 203 StGB aus. Wegen dieser schwierigen Rechtslage wurde und wird immer noch von allen RISKID-Ärzten für alle Kinder, die neu zur Behandlung kommen, eine Schweigepflichtentbindung eingeholt.

Medscape Deutschland: Kann die Beteiligung an RISKID auch rechtliche Konsequenzen haben?

Dr. Kownatzki: Ohne Schweigepflichtentbindung theoretisch ja. Falls ein Gericht bei einer Anzeige gegen einen RISKID-Arzt nicht der Auffassung des aktuellen Rechtsgutachtens folgt. Aus diesem Grund hat die Ärztekammer Nordrhein am 23. November 2013 einen Beschluss gefasst, dass die Politik auf Landesebene der Empfehlung des Rechtsgutachtens folgen und für Klarstellung sorgen soll.

„Wer sich unsicher
ist, … kann sich auch nur auf Anfragen beschränken, ob ein anderer ärztlicher Kollege dieses Kind als Risikokind eingestuft hat.“

Wir hoffen, dass der Kinderschutz nicht wie beim ersten Antrag, als er durch die Regierungsparteien abgelehnt wurde, im Parteienstreit untergeht. Ein erneuter Antrag wurde am 29. Januar 2014 von CDU, FDP und Piraten gestellt.

Medscape Deutschland: Kennen Sie auch Kollegen, die sagen, ich würde gerne mitmachen, aber ich will nicht gegen die Schweigepflicht verstoßen?

Dr. Kownatzki: Ja, ich kenne ärztliche Kollegen, die verunsichert sind und erst abwarten möchten, bis die Rechtslage für sie absolut klar ist, um sich nicht in einen Rechtsstreit verwickeln zu lassen. Übrigens ist die passive Abfrage rechtlich völlig unproblematisch, d.h. wer sich unsicher ist, ob er bei der Vernetzung mitmachen soll, kann sich auch nur auf Anfragen beschränken, ob ein anderer ärztlicher Kollege dieses Kind als Risikokind eingestuft hat, und sich dann mit ihm für den Informationsaustausch kurzschließen. Nur das Einstellen eines Patienten ins System ist Gegenstand der juristischen und politischen Diskussion.

Medscape Deutschland: Weshalb werden Ihrer Meinung nach die Kinderschutzgesetze nicht dahingehend geändert, dass Ärzten bei Verdacht auf Misshandlung der Informationsaustausch ermöglicht wird?

Dr. Kownatzki: Im Bereich der Jugendhilfe, den Laienverbänden (z.B. Kinderschutzbund) und im Sozialbereich tätigen Institutionen (z.B. Paritätischer Wohlfahrtsverband) glaubt man, mit dem neuen Bundeskinderschutzgesetz von 2012 wären auch die Probleme von Ärzten gelöst. Sie könnten so ihre Diagnosen bei Kindesmisshandlungen früher stellen, sollten sich besser weiterbilden und könnten sich bei Unsicherheiten an eine Fachkraft des Jugendamtes wenden, die ihnen hilft, eine Kindeswohlgefährdung zu erkennen.

So haben sich diese Verbände bei der Sachverständigenanhörung des Landtags am 10.Oktober 2013 gegenüber der Politik geäußert. Als Ärzte waren lediglich ein Vertreter von RISKID und ein Vertreter des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte geladen. Es zeigte sich, dass diejenigen, die als Ärzte bei der Patientenversorgung mit misshandelten Kindern zu tun haben, eine andere Sichtweise zur Lösung des Problems Kindesmisshandlung haben als Institutionen, die mehr in der Elternberatung oder im Bereich der Pädagogik und Sozialeinrichtungen tätig sind.

Medscape Deutschland: Wie viele Ärzte beteiligen sich an RISKID? Wie hat sich die Beteiligung am deutschlandweiten System – das seit 2012 existiert – entwickelt?

Dr. Kownatzki: Aktuell sind ca. 87 Ärzte bzw. ärztliche Einrichtungen mit mehreren Ärzten angeschlossen. Wir haben den Schwerpunkt auf das westliche Nordrhein-Westfalen gelegt, mit Schwerpunkt auf Kinderkliniken und Sozialpädiatrische Zentren (SPZ), die als Knotenpunkte sehr wichtig sind. 2014 wollen wir den östlichen Bereich von NRW vernetzen.

„Für den einzelnen Arzt ist es sehr einfach sich bei RISKID zu vernetzen.“

Die Erfahrung hat uns gezeigt, dass wir aufgrund der allgemeinen Verunsicherung zuvor oft erst umfangreich aufklären und fortbilden müssen, um falsche Vorstellungen zu unserem Projekt zu korrigieren. Das ist sehr aufwändig. Für den einzelnen Arzt ist es sehr einfach sich bei RISKID zu vernetzen: Auf unserer Website findet sich dazu auf der Startseite ein Anmeldebutton.

Medscape Deutschland: Ein Kollege hegt den Verdacht, dass ein Kind misshandelt wird. Die Eltern blocken ab und wechseln den Arzt. Was kann der Kollege machen?

Dr. Kownatzki: Das hängt natürlich von der Schwere der Misshandlung ab. Wir praktizieren prinzipiell ein dreistufiges Vorgehen. Erste Stufe: Der Vater pflegt noch den „alten Erziehungsstil: Eine Tracht Prügel hat noch keinem geschadet“ und die seit 2000 in Deutschland gesetzlich verankerte gewaltfreie Erziehung ist ihm nicht geläufig.

Ansonsten ist die Familie, sind die Geschwisterkinder unauffällig. Der Vater wird aufgeklärt, das Kind engmaschig zur Untersuchung vorgestellt. Bestehen Hinweise auf Überforderung der Eltern, bieten wir Hilfsmaßnahmen an. Stimmt die Compliance, bedarf es bei guter Anbindung in der Regel keiner weiteren Maßnahmen.

Zweite Stufe: Die Compliance stimmt nicht, der Vater kommt nicht mehr in die Praxis oder es finden sich weitere Misshandlungssymptome beim Kind oder bei seinen Geschwistern. Dann schalten wir das Jugendamt ein, je nach Schwere der Symptome erfolgt eine Klinikeinweisung inklusive standardisiertem Vorgehen, also Rechtsmediziner, Psychologe etc. Ein solcher Fall sollte bei RISKID eingestellt werden, damit bei einem Arztwechseln nach Entlassung die bisherigen Befunde nicht verloren gehen.

„Auch gehäuftes Auftreten untypischer Verletzungen, verzögerte Arzt-
besuche, häufige Arztwechsel in diesem Kontext lassen mich misstrauisch werden.“

Dritte Stufe: Der Patient weist schwere Misshandlungssymptome auf: Dann muss das Kind sofort über eine Klinikeinweisung in Sicherheit gebracht werden, ein Rechtsmediziner und ein Psychologe eingeschaltet werden. Es folgt eine Strafanzeige.

Immer dann, wenn die Einschätzung vorliegt, eine Kindesmisshandlung könnte unentdeckt bleiben, weil Befunde verloren gehen, z.B. durch Arztwechsel, Wohnortwechsel etc., sollten diese Kinder und auch ihre Geschwister in RISKID aufgenommen werden. Der angesprochene Fall wäre Stufe 2 und sollte in jedem Fall in RISKID eingestellt werden. Kommen weitere Gesichtspunkte hinzu, sollte eventuell auch hier schon das Jugendamt eingeschaltet werden.

Medscape Deutschland: Stichwort „Ärzte-Hopping“ – wie oft passiert das in der Praxis aus dem Motiv heraus, eine Misshandlung zu verdecken?

Dr. Kownatzki: Häufig, insbesondere wenn Misshandelnde den Eindruck haben, der Arzt wird misstrauisch. Wir konnten in der eigenen Praxis solche Fälle beobachten. Das Phänomen „Doctor-Hopping“ ist auch in der Fachliteratur der Rechtsmedizin bekannt. Es gibt übrigens auch ein „Jugendamts-Hopping“: Gezielter Wohnortwechsel, um sich der Kontrolle durch das bisherige Jugendamt zu entziehen.

Medscape Deutschland: Welche Anzeichen deuten auf Misshandlungen hin? Gibt es bestimmte Aspekte, bei denen Sie hellhörig werden?

Dr. Kownatzki:: Alle Verletzungen, die das Kind sich nicht selbst zugefügt haben kann und bei denen die Erklärung der Eltern nicht plausibel ist. Auch gehäuftes Auftreten untypischer Verletzungen, verzögerte Arztbesuche, häufige Arztwechsel in diesem Kontext lassen mich misstrauisch werden.

Ähnliche Probleme bei den Geschwisterkindern. Schwierige Lebensumstände im Zusammenhang mit wechselnden Lebenspartnerschaften, beruflichen Problemen, möglichen Suchtproblemen lassen mich wachsam werden.

Medscape Deutschland: Herr Dr. Kownatzi, wir bedanken uns ganz herzlich für das Gespräch.

Referenzen

Referenzen

  1. Polizeiliche Kriminalprävention der Länder und des Bundes/Statistik von 2012
    http://www.polizei-beratung
  2. Landesärztekammer Baden-Württemberg (Hrsg): Leitfaden für Ärztinnen und Ärzte/Gewalt gegen Kinder vom Juli 2013
    http://www.aerztekammer-bw.de
  3. RISKID
    http://www.riskid.de

Autoren und Interessenkonflikte

Ute Eppinger
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Kownatzi R: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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