Privat versichert? Am Lebensende kann dies teuer werden

Christian Beneker | 19. Februar 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Wer in Deutschland eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) braucht, fährt besser, wenn er gesetzlich versichert ist. Denn die gesetzlichen Krankenversicherungen müssen die besondere Versorgung bezahlen. So steht es im Paragrafen 37b, Sozialgesetzbuch V. Bei privat versicherten Patienten ist das anders. Sie müssen hoffen, dass ihre Kasse Kulanz zeigt und bezahlt, obwohl sie nicht muss. Dass privat versicherte Sterbenskranke keinen Rechtsanspruch auf die SAPV haben, belastet sie und ihre Angehörigen oft schwer.

„Es ist oft extrem schwer, von den Privatversicherungen das Geld zu bekommen.“
Heiner Melching

Die PKV muss nicht zahlen

Im Falle einer ehemals bei der Continentale Krankenversicherung versicherten und inzwischen gestorbenen Frau aus Witten wollen die Angehörigen jetzt ein Gericht entscheiden lassen. Es dreht sich um rund 3.000 Euro, die es gekostet hat, die Sterbende an ihrem Lebensende nach Paragraf 37b, SGB V zu versorgen. Die Continentale zahlt bis heute nicht und pocht stattdessen auf eine „prüffähige Rechnung, die der Palliativdienst aber bisher nicht vorgelegt hat“, wie der Sprecher der Versicherung, Bernd Goletz, sagt.

Die Leistungen des SAPV-Teams, das die Frau versorgt hat, solle nach GOÄ aufgeschlüsselt werden. „Dann bezahlen wir auch“, so Goletz. Das Gericht habe bestätigt, dass die Leistungen nicht aufgeführt sind. Für die Kläger sind die Angaben auf der Rechnung vollständig. Sie wollen das Geld. Die Sache liegt vor dem Amtsgericht Witten.

Der Palliativmediziner und Anästhesist Dr. Matthias Thöns vom Palliativnetz Witten hat mit seinem Team die Patientin versorgt. „Wir können unsere Teambetreuung nicht nach dem Analogverfahren der GOÄ abrechnen“, sagt Thöns zu Medscape Deutschland. Die Betreuung der Patienten wurde stattdessen in Witten GKV-üblich mit 525 Euro Grundpauschale berechnet sowie mit zusätzlich 120 Euro pro Tag in den ersten 2 Wochen und 60 Euro täglich ab dem 15. Tag der Versorgung.

„Immer noch denken viele gesetzlich Versicherte, PKV-Patienten würden am Lebensende besser versorgt. Das stimmt aber nicht!“
Cora Schulz

Der Arzt versteht die Versicherung nicht. „Die Continentale hat an unserer Arbeit enorm Geld gespart“, argumentiert er. „Wir haben bei der Patientin drei Krankenhausaufenthalte verhindern können und konnten zweimal den alarmierten Notarzt wieder nach Hause schicken.“ Jetzt sollten sie auch bezahlen, meint der Arzt.

Die Weigerung der Continentalen ist kein Einzelfall, wie Heiner Melching, Geschäftsführer der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), sagt. „Es ist oft extrem schwer, von den Privatversicherungen das Geld zu bekommen.“ Dabei koste ein Tag SAPV durchschnittlich nur 150 Euro, ein Tag in der Palliativstation schon 450 Euro und ein Tag auf der Intensivstation eines Krankenhauses 1.200 Euro. Kurz: „Die PKV sollte einheitlich festlegen, dass sie sich an die GKV-Pauschalen anschließt“, sagt Melching.

Angewiesen auf den guten Willen der PKV

Auf dem direkten Weg verabreden Palliativdienste und private Krankenversicherungen indessen oft, dass die PKV die SAPV bezahlt, freiwillig, aus Kulanz. „Aber dazu braucht man einen guten Draht zu den Versicherungen“, sagt Cora Schulz von Palliativ-Care-Team Ostfriesland in Leer. Auch Thöns bestätigt das.

Inzwischen hat auch der PKV-Verband seinen Mitgliedern empfohlen, die Kosten zu übernehmen. Das Team in Leer will möglichst sogar direkt mit den privaten Krankenversicherungen abrechnen und nicht erst Rechnungen an die Patienten und ihre Familien schicken müssen. „Es kann wegen der oft teuren Medikamente für die Familien unmöglich sein, manchmal mehr als 1.000 Euro an uns vorzuschießen und sich das Geld bei ihrer Privatkasse zurückzuholen.“

„Wir wollen, dass auch die PKV die spezialisierte ambulante Palliativversorgung zahlen muss.“
Henrike Korn

Viele Patienten würden dann ins Hospiz oder ins Krankenhaus gehen, weil sie das Geld nicht auslegen können. „Das ist die Versorgungsrealität. Immer noch denken viele gesetzlich Versicherte, PKV-Patienten würden am Lebensende besser versorgt. Das stimmt aber nicht!“, sagt Schulz. „Letztlich sind Patienten, ihre Familien und auch wir auf das Good Will der PKV angewiesen.“

Verfahren von grundsätzlicher Bedeutung

Der Berliner Anwältin der Familie aus Witten, Henrike Korn, genügt das nicht. Sie sieht deshalb in dem Verfahren vor dem Amtsgericht einen Musterprozess. „Das Verfahren hat grundsätzliche Bedeutung!“ Sie schätzt, dass 5% aller SAPV-Patienten privat krankenversichert sind. In den allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB) ihrer privaten Krankenversicherungen ist die SAPV als Leistung indessen nicht genannt.

„Die AGB verstoßen deshalb elementar gegen den Verbraucherschutz, Paragraf 307 BGB“, so Korn. „Denn sie bedeuten für den Versicherungsnehmer eine wesentliche Benachteiligung gegenüber gesetzlich Krankenversicherten und verstoßen zudem gegen einen wesentlichen Grundgedanken des Gesetzgebers.“

Die Versicherung würde für die Patientin ausgerechnet an ihrem Lebensende ausgehöhlt. Es könne nicht sein, dass Sterbende von der Freiwilligkeit und dem Wohlwollen ihrer Krankenversicherung abhängig sind, so Korn. Auch die Continentale habe in Aussicht gestellt, bei einer prüffähigen Rechnung die Kulanz zu prüfen. „Das genügt uns aber nicht. Wir wollen, dass auch die PKV die spezialisierte ambulante Palliativversorgung zahlen muss.“

Autoren und Interessenkonflikte

Christian Beneker
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Goletz B, Thöns M, Melching H, Schulz C, Korn H: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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