Verdacht auf Prostatakarzinom: PSA erhöht, Biopsie negativ – wie geht es weiter?

Dr. Sylvia Bochum | 18. Februar 2014

Autoren und Interessenkonflikte


Dr. Joachim Kleeberg

Stuttgart – Ein erhöhter PSA-Wert gilt als Indikation für eine Prostatabiopsie. Aber was tun, wenn dann der Biopsiebefund negativ ist? Ein Prostatakarzinom ist in so einem Fall nicht sicher ausgeschlossen. Wann eine Re-Biopsie durchgeführt werden sollte und welche Untersuchungsverfahren aktuell eine Entscheidungshilfe geben können, darüber berichteten die Urologen Dr. Joachim Kleeberg und Dr. Volker Laible vom Diakonie-Klinikum Stuttgart kürzlich auf dem 49. Ärztekongress der Bezirksärztekammer Nordwürttemberg in Stuttgart [1].

Trotz Screeningdebatte: PSA ist nach wie vor wichtigster Marker

Das prostataspezifische Antigen (PSA) zeigt bei steigenden Werten mit hoher Sensitivität ein Prostatakarzinom an. „Momentan gibt es für die Früherkennung dieser Erkrankung keinen besseren Tumormarker“, erklärte Laible, Chefarzt der Urologischen Klinik, der auch das Prostatakrebszentrum am Diakonie-Klinikum leitet.

Jeder Mann ab dem 40. Lebensjahr sollte deshalb wenigstens einmal sein PSA bestimmen lassen, so die Empfehlung des Urologen. Der PSA-Test gehört bislang aber nicht zum Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen, weshalb die Laborkosten in Höhe von rund 25 Euro von den Patienten selbst getragen werden müssen.


Dr. Volker Laible

Allerdings ist das PSA ein organspezifisches, aber nicht ein tumorspezifisches Sekretionsprodukt der Prostata. Erhöhte Werte können auch durch gutartige Erkrankungen, etwa eine Prostatitis, oder äußere Einwirkungen, z.B. schlicht durch langes Fahrradfahren, bedingt sein. Deshalb sei es unabdingbar, vor der Bestimmung des PSA-Werts eine ausführliche Anamnese zu erheben, so Laible.

„Und auch das Alter des Mannes muss berücksichtigt werden“, ergänzte Kleeberg, Leitender Oberarzt an der Urologischen Klinik. Ein PSA-Wert bis 4 ng/ml gilt als normal. Bei einem 40-jährigen Mann müsse allerdings schon ein PSA von 3 als pathologisch angesehen werden. „Das muss nicht unbedingt ein Prostatakarzinom sein, aber es ist ein deutlicher Hinweis, dass etwas nicht in Ordnung ist“, mahnte Laible.

Aber nicht nur der absolute Wert, auch die Anstiegsgeschwindigkeit des PSA hat eine Aussagekraft. Im Schnitt steigt der PSA bei einem Mann um 0,1 ng/ml pro Jahr. Größere Sprünge sollten Anlass für eine Abklärung mittels Biopsie sein.

Entscheidungshilfe: Wann ist eine Re-Biopsie angesagt?

Das Standardverfahren in diesem Fall ist die transrektale Prostatastanzbiopsie unter Ultraschallkontrolle (TRUS). Finden sich in der Biopsie keine Karzinomzellen, empfehlen die aktuellen Leitlinien bei weiterhin erhöhtem PSA-Wert innerhalb von 6 Monaten eine Wiederholung [2]. Die Biopsie wird von den meisten Patienten allerdings als sehr unangenehm empfunden und ist zudem mit einem nicht unerheblichen Eingriffsrisiko verbundenen. „Das Ziel muss es sein, den Patienten unnötige Eingriffe zu ersparen", betont der Urologe.

„Das Ziel muss es sein, den Patienten unnötige Eingriffe zu ersparen.“
Dr. Volker Laible

Eine Entscheidungshilfe, ob eine Re-Biopsie tatsächlich notwendig ist, kann in dieser Situation der PCA3 („prostate cancer antigen 3“)-Test liefern. Dieser urinbasierte Biomarker wird in Prostatakarzinomzellen etwa 100-fach stärker exprimiert als in normalem Prostatagewebe. Im Gegensatz zum PSA- ist der PCA3-Wert vom Prostatavolumen unabhängig und scheint sogar mit der Größe des Karzinoms zu korrelieren.

„Liegt der Wert deutlich über dem Cut-off von 35, steigt die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Prostatakarzinoms und man sollte dem Patienten zu einer erneuten Biopsie raten“, erklärte Laible in Stuttgart. Doch auch für diesen Test werden die Kosten (ca. 300 Euro) von den gesetzlichen Krankenkassen momentan noch nicht übernommen.

Entscheidungshilfe Bildgebung: Kontrastverstärkter Ultraschall oder …

Das gilt auch für die ultraschallbasierten Verfahren Kontrastmittelultraschall, Elastografie und HistoScanning. Diese sind nach heutigem Stand zwar nicht für die Primärdiagnostik eines Prostatakarzinoms geeignet. „Als ergänzende bildgebende Diagnostik nach einer negativen Biopsie haben sie sich aber als sehr wertvoll erwiesen“, lautete das Urteil von Kleeberg.

„Dieses Verfahren (kontrastverstärkter Ultraschall) ermöglicht die Identifizierung suspekter Areale, die dann gezielt biopsiert werden können.“
Dr. Joachim Kleeberg

Die kontrastverstärkte Ultraschalluntersuchung nutzt den Umstand, dass Prostatakarzinomherde eine veränderte Mikrogefäß-Architektur und eine vermehrte Durchblutung aufweisen, die sich mithilfe einer intravenös verabreichten „Gasbläschenemulsion“ darstellen lassen. „Dieses Verfahren ermöglicht die Identifizierung suspekter Areale, die dann gezielt biopsiert werden können“, so Kleeberg.

… Elastografie und HistoScanning

Bei der Elastografie hingegen wird die Elastizität des Prostatagewebes mittels einer Ultraschallsonde und Druck auf die Prostata farbig dargestellt. Weniger elastische Regionen sind karzinomverdächtig. „Kleine Tumore, die man bei der digitalen rektalen Untersuchung noch nicht ertasten kann, lassen sich mit der Elastografie aufspüren“, erläuterte Kleeberg, der das neue Verfahren auch am Stuttgarter Diakonie-Klinikum einsetzt.

Dass die Elastografie ein vielversprechendes Werkzeug sei, um Re-Biopsien gezielter durchführen zu können, urteilten auch die Autoren eines kürzlich in den Current Urology Reports publizierten Review-Artikels [3]. Allerdings seien die bisherigen Studienergebnisse mit einer Sensitivität und Spezifität von 60–70% bei Patienten mit Verdacht auf ein Prostatakarzinom nicht ausreichend, um auf die bisher übliche systematische Stanzbiopsie verzichten zu können. Mehr Klarheit soll jetzt eine bereits initiierte europäische, multizentrische Studie bringen.

„Kleine Tumore,
die man bei der digitalen rektalen Untersuchung noch nicht ertasten kann, lassen sich mit der Elastografie aufspüren.“
Dr. Joachim Kleeberg

Beim HistoScanning dagegen werden verdächtige Areale im transrektalen Ultraschall (TRUS) mithilfe einer speziellen Software analysiert und farblich hervorgehoben. Eine multizentrische Studie mit 27 Patienten ergab für die korrekte Tumorherdlokalisation für Tumoren mit einem Volumen größer als 0,2 ml eine Sensitivität von 90% und eine Spezifität von 72% [4].

Insgesamt reicht die Datenlage aber noch nicht aus, um das Verfahren schon jetzt standardmäßig in der klinischen Praxis zu etablieren. Trotzdem kommt es bereits in vielen Kliniken zum Einsatz. „Ein Problem ist allerdings der Preis“, erklärte Kleeberg. Die Kosten für das HistoScanning liegen bei ca. 500 bis 600 Euro. Die Elastografie ist mit ca. 100 Euro dagegen deutlich günstiger.

Hoffnungsträger MR/US-Fusionsbiopsie

Mittlerweile hat sich auch die multiparametrische Magnetresonanztomographie (mp-MRT) in der Bildgebung der Prostata etabliert. Eine kürzlich im The Journal of Urology veröffentlichte prospektive Studie kam jetzt sogar zu dem Ergebnis, dass das mp-MRT im Re-Biopsie-Setting eine höhere diagnostische Genauigkeit besitzt als der PCA3-Test [5]. Da die MRT-gestützte Biopsie jedoch erheblich teurer und zeitaufwändiger ist als alle anderen Verfahren und ebenfalls bislang von den Krankenkassen nicht bezahlt wird, bleibt abzuwarten, ob sie Einzug in die Routinediagnostik halten wird.

„Die MR/US-Fusionsbiopsie hat definitiv Potenzial – sie könnte
das Verfahren
der Zukunft sein.“
Dr. Joachim Kleeberg

Praxistauglicher könnte die MR/US-Fusionsbiopsie sein. Bei diesem Verfahren wird ein zuvor erstelltes MRT-Bild mit dem Live-Ultraschallbild der Prostata kombiniert, so dass beide Abbildungen des Organs übereinander zu liegen kommen. Suspekte Areale lassen sich dadurch gezielt biopsieren. „Die MR/US-Fusionsbiopsie hat definitiv Potenzial – sie könnte das Verfahren der Zukunft sein“, so Kleebergs Fazit.


Referenzen

Referenzen

  1. 49. Ärztekongress der Bezirksärztekammer Nordwürttemberg, 24. bis 26. Januar 2014, Stuttgart
    Fortbildung „Diagnostik urologischer Erkrankungen – Teil 1“, 25.01.2014, BÄK34A
  2. Interdisziplinäre S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms
    http://www.krebsgesellschaft.de/download/s3-leitlinie-prostatakarzinom_2012.pdf
  3. Salomon G, et al: Curr Urol Rep. 2014;15(3):392
    http://dx.doi.org/10.1007/s11934-013-0392-z
  4. Simmons LA, et al: BJU Int 2012;110:28-35
    http://dx.doi.org/10.1111/j.1464-410X.2011.10734.x
  5. Porpiglia F, et al: J Urol. (online) 10. Februar 2014
    http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2014.01.030

Autoren und Interessenkonflikte

Dr. Sylvia Bochum
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Laible V, Kleeberg: Es liegen keine Angaben zu Interessenkonflikten vor.

Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.