Von Krebs bis Rheuma: Bei diesem Patienten gibt es viele Differentialdiagnosen

Stephen Paget, MD | 13. Februar 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Fallvorstellung

Ein 65-jähriger Mann stellt sich mit Schmerzen und Steifigkeit im Bereich von Schultern und Becken vor. Zusätzlich beklagt der Patient deutliche Müdigkeit, Schwäche und Gewichtsverlust. Anamnestisch lässt sich ein Antiphospholipid-Syndrom in der Krankenvorgeschichte eruieren. Vor 10 Jahren wurden zudem eine Depression und eine Gedächtnisschwäche diagnostiziert, sodass sein Psychiater eine Therapie mit Antidepressiva verordnete. Der ehemals hoch intelligente Geschäftsmann büßte damals zunehmend kognitive Fähigkeiten ein, sodass eine neurologische Untersuchung veranlasst worden ist. Dabei fand sich kein fokales neurologisches Defizit. Im Schädel-MRT demarkierten sich allerdings diffuse, weißlich erscheinende, ischämische Veränderungen, die auf zahlreiche Schlaganfälle in der Vergangenheit hinwiesen. Labortechnisch zeigten sich deutlich erhöhte IgG- und IgM-Antiphospholipid- Antikörper und ein zirkulierendes Lupus-Antikoagulans. Im Echokardiogramm konnten ausgedehnte Vegetationen an der Mitralklappe identifiziert werden.

Die Routineblutuntersuchungen samt Blutkulturen und serologischen Tests waren damals unauffällig. Klinische oder laborchemische Hinweise auf einen systemischen Lupus erythematosus (SLE) ließen sich nicht finden. Dementsprechend konnten typische Manifestationen wie Arthritis, Hautausschläge, ein Raynaud-Syndrom, Fatigue, Fieberepisoden, antinukleäre Antikörper (ANA), Antikörper gegen doppelsträngige DNA, eine erhöhte Sedimentationsrate, ein erhöhtes CRP, eine Zytopenie oder Nierenveränderungen ausgeschlossen werden.

Aktuelle Krankengeschichte

Es erfolgt eine Therapie mit Heparin und Warfarin, worunter die Läsionen an der Mitralklappe verschwinden und sich seine kognitiven Fähigkeiten etwas verbessern. Dennoch ist der Patient nicht arbeitsfähig. Seit einem Monat, so berichtet der Patient, habe sich sein Körper zunehmend versteift. Das hindere ihn daran, sich in seiner Wohnung oder auswärts zu bewegen. Er habe außerdem zunehmend Schmerzen und Steifigkeit in den Gelenken der Schultern, des Beckens, des Rückens und der Oberschenkel, die insbesondere morgens, jedoch ohne begleitende Rötungen, Überwärmungen, Schwellungen oder Schmerzen in den Händen, den Hand- und Fußgelenken oder in den Füssen auftraten. Das Auftreten von Kopfschmerzen, Einschränkungen des Sehvermögens, Kieferschmerzen beim Essen, Doppelsehen, Schmerzen in der Zunge oder ein Spannungsgefühl der Kopfhaut, Fieber, Schüttelfrost oder Nachtschweiß verneint er. Eine ausgeprägte Mattheit sei allerdings deutlich zu spüren. Zudem habe er im letzten Monat ohne Umstellung seiner Ernährung 2,5 Kilogramm an Gewicht verloren.

Körperliche Untersuchung

Die Vitalzeichen des Patienten sind im Normbereich. Es lassen sich moderate Einschränkungen seiner kognitiven Fähigkeiten zeigen, ein Hautausschlag besteht dabei nicht. Die orientierende körperliche Untersuchung ist ohne Befund: keine Spannung der Kopfhaut, keine prominenten oder palpatorisch harten Temporalarterien, keine visuellen Einschränkungen. Die ophthalmologische Untersuchung ist ebenso normal. Es zeigt sich lediglich eine Abwehrspannung im Bereich der Schultern, der Hüften und der Oberschenkel mit jeweils einhergehender Einschränkung des Bewegungsradius und einer Kraftreduktion auf 4/5 in den proximalen Extremitäten (Arme und Beine), die wahrscheinlich auf die Schmerzen und nicht auf Schwäche zurückzuführen sind. Die distalen Anteile der Extremitäten zeigen eine normale Kraftausübung. Klinisch kann eine Synovitis der anderen peripheren Gelenke ausgeschlossen werden. Alle diese Gelenke zeigen ein komplettes und schmerzloses Bewegungsausmaß.

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Autoren und Interessenkonflikte

Dieser Artikel wurde ursprünglich am 25. November 2013 auf Medscape.com präsentiert.

Author

Stephen Paget, MD, Professor of Medicine, Weill Cornell Medical College; Physician-in-Chief Emeritus, Center for Rheumatology, Hospital for Special Surgery, New York, New York

Dr. Stephen Paget hat als Direktor, Angestellter, Partner, Berater, Gutachter und Sachverwalter für Crescendo Bioscience gearbeitet.

Übersetzung
Dr. Christoph Eimer, Urologe

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