IVF: Wird die Indikation zur künstlichen Befruchtung zu großzügig gestellt?

Nadine Eckert | 10. Februar 2014

Autoren und Interessenkonflikte

15 Reproduktionsmediziner kritisieren in einem Artikel im British Medical Journal den übermäßigen Einsatz der In-vitro-Fertilisation (IVF). Die ursprünglich zur Behandlung der tubaren Sterilität entwickelte Technik werde heute in zahlreichen weiteren Indikationen angewendet – ohne dass wissenschaftliche Evidenzen zu Nutzen und Risiken vorlägen. Der stellvertretende Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Reproduktionsmedizin, Prof. Dr. Jan-Steffen Krüssel, teilt die Kritik nicht. Für ihn ist die Ausweitung der Indikationen eine logische Folge der Weiterentwicklung der IVF-Technik.

„Anfangs hat man die IVF tatsächlich nur bei tubarer Sterilität eingesetzt, denn es war die einzige Ursache, die nicht anders therapierbar war. Doch dann wurden bessere Verfahren, Kulturmedien und -bedingungen entwickelt und man hat festgestellt, dass die IVF auch bei anderen Indikationen wie zum Beispiel Endometriose oder einem eingeschränkten Spermiogramm beim Mann die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft erhöhen kann“, sagt er im Gespräch mit Medscape Deutschland.

Wenig Evidenz für andere Indikationen

Insbesondere der Einsatz der IVF bei idiopathischer Sterilität bereitet den Autoren um Dr. Esme Kamphuis vom Zentrum für Reproduktionsmedizin der Universität Amsterdam Sorgen. Bis zu 30% der Paare, die sich wegen einer IVF an einen Arzt wenden, leiden an idiopathischer Sterilität. „Das sind die Patienten, bei denen wir keine handfesten Ursachen finden können“, erklärt Krüssel.

„Tatsächlich gibt
es nur sehr wenige Situationen, in denen die Wahrscheinlich-
keit einer natürlichen Empfängnis wirklich gleich null ist.“
Prof. Dr. Jan-Steffen Krüssel

Kamphuis und ihre Ko-Autoren argumentieren, dass dem Einsatz der IVF bei Indikationen wie idiopathischer Sterilität oder auch leichter Subfertilität des Mannes und Endometriose nur schwache Evidenz zugrunde liege. Zudem sei nicht klar, ob die IVF bei diesen Störungen ebenso effektiv sei wie bei tubarer Sterilität und ob die langfristigen gesundheitlichen Risiken für die Kinder gerechtfertigt werden könnten.

In den USA nahm die Zahl der IVF-Behandlungszyklen von 2000 bis 2010 von 90.000 auf 150.000 zu. Der Anteil der tubaren Infertilität als Indikation für die IVF fiel in diesem Zeitraum von 25 auf 16%. Vergleichbare Entwicklungen seien in Großbritannien und den Niederlanden beobachtet worden. In Großbritannien verdreifachte sich die Zahl der IVF-Zyklen wegen ungeklärter Infertilität – von etwas über 6.000 auf über 19.500 Zyklen.

In Deutschland erreichte die Zahl der IVF-Behandlungszyklen ihren Höhepunkt im Jahr 2003. Mehr als 100.000 Zyklen wurden in diesem Jahr in Deutschland durchgeführt. „Doch dann kam die Gesundheitsreform und die Krankenkassen bezahlten nur noch 3 statt 4 Behandlungszyklen“, berichtete Krüssel.

Anders als in vielen anderen Industrieländern, in denen die Zahl stetig steigt, brach die IVF-Zahl in Deutschland drastisch ein. 2005 wurden noch etwas über 56.000 IVF-Zyklen durchgeführt. Mittlerweile ist die Zahl wieder etwas gestiegen – auf gut 77.000 in 2012. „Der Kinderwunsch der Paare ist nicht zurückgegangen, viele sparen sich jetzt das Geld für weitere Zyklen zusammen“, berichtet Krüssel. 12% der IVF-Behandlungen finden aufgrund idiopathischer Sterilität statt. Eine Tubenpathologie ist bei 15% der Zyklen die Indikation.

Schwangerschaftswahrscheinlichkeit selten bei null

„Ob eine IVF durchgeführt werden sollte, müssen der behandelnde Arzt
und das Paar mit Kinderwunsch in
der Einzelsituation aufgrund des Alters und der Befunde besprechen.“
Prof. Dr. Jan-Steffen Krüssel

Immer wieder kommt es vor, dass Paare, die sich wegen ausbleibender Schwangerschaft an einen Fertilitätsspezialisten wenden und nicht oder nicht gleich behandelt werden, dennoch auf natürlichem Wege schwanger werden. Die Autoren führen diverse Studien an, die bei Paaren ohne offensichtlichen Grund für die Infertilität ganz beträchtliche Empfängnisraten innerhalb von 2 bis 3 Jahren zeigen. In einer Kohorte niederländischer Paare, die seit fast 2 Jahren versuchten, ein Kind zu bekommen und bei denen kein handfester Grund für die ausbleibende Empfängnis vorlag, empfingen 60% nach der Erstuntersuchung in der Fertilitätsklinik doch noch auf natürlichem Wege. Die Autoren betonen, dass in vielen IVF-Studien und Registern nicht dokumentiert werde, wie lange die Paare schon versuchten schwanger zu werden.

„Tatsächlich gibt es nur sehr wenige Situationen, in denen die Wahrscheinlichkeit einer natürlichen Empfängnis wirklich gleich null ist, nämlich beim kompletten Eileiterverschluss und bei vollständiger Azoospermie“, sagt Krüssel. „Alle anderen Störungen führen nur zu einer Einschränkung der Schwangerschaftswahrscheinlichkeit.“

Langfristiges Gesundheitsrisiko durch IVF?

Kamphuis und Kollegen warnen, dass der Einsatz der IVF das Gesundheitsrisiko von Mutter und Kind erhöhe. Die häufig mit IVF assoziierten Mehrlingsschwangerschaften sind mit Komplikationen für Mutter und Kind verbunden. Und selbst einzeln geborene IVF-Babys haben statistisch gesehen mehr gesundheitliche Probleme als natürliche empfangene. Erst in den letzten Jahren zeigten Studien, dass IVF-Kinder später öfter hohen Blutdruck, Adipositas, Blutzuckerstörungen und vaskuläre Dysfunktionen haben. In Tierstudien wurden nach assistierter Reproduktion epigenetische und Entwicklungsanomalien gezeigt.

„Bis diese Probleme geklärt wurden, sollte bei Paaren, bei denen der Nutzen der IVF unsicher ist und die noch eine vernünftige Chance auf eine natürliche Empfängnis haben, vorsichtig vorgegangen werden“, schreiben die Autoren. Sie bemängeln jedoch einen „fehlenden Willen, den vermeintlichen Erfolg der IVF in Frage zu stellen“.


„Wenn eine
junge Frau unter
25 Jahren ohne offensichtlichen Grund nicht schwanger wird, würde man mit
einer IVF sicherlich über das Ziel hinausschießen.“
Prof. Dr. Jan-Steffen Krüssel

„Als Gesellschaft stehen wir vor der Wahl, Paaren mit Fertilitätsproblemen weiter nicht evidenzbasierten Zugang zur IVF anzubieten oder den herausfordernderen Weg zu gehen und zu beweisen, dass die Interventionen effektiv und sicher sind und die IVF-Prozedur zu optimieren“, schließen sie.

Individuelle Beratung entscheidend

Fertilitätsspezialist Krüssel zufolge kann jedoch nicht einfach verallgemeinernd für alle Paare festgelegt werden, wann eine Indikation zur IVF besteht. „Ob eine IVF durchgeführt werden sollte, müssen der behandelnde Arzt und das Paar mit Kinderwunsch in der Einzelsituation aufgrund des Alters und der Befunde besprechen. Es kann immer nur eine individuelle Entscheidung sein.“

Das Alter der Frau spiele dabei eine große Rolle. „Wenn eine junge Frau unter 25 Jahren ohne offensichtlichen Grund nicht schwanger wird, würde man mit einer IVF sicherlich über das Ziel hinausschießen. Doch wenn die Frau bereits über 40 ist und sowieso nur noch wenig Zeit hat, schwanger zu werden, wäre es sinnlos ihr nur ‚Geschlechtsverkehr zum optimalen Zeitpunkt‘‚ zu empfehlen.“

Referenzen

Referenzen

  1. Kamphuis EI, et al: BMJ 2014;348:g252
    http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g252

Autoren und Interessenkonflikte

Nadine Eckert
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Krüssel JS: ist Leiter eines universitären Kinderwunschzentrums.

Kamphuis E: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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