Intensivere Nachsorge nach Darmkrebs-OP – und Rezidive lassen sich öfter noch kurativ entfernen

Gerda Kneifel | 22. Januar 2014

Autoren und Interessenkonflikte


Prof. Dr. Jörg Trojan

Eine intensivere Nachsorge nach Darmkrebsoperationen erhöht die Rate an kurativen Resektionen von Rezidiven. Das ist das Ergebnis einer britischen Studie, die aktuell im Journal of the American Medical Association veröffentlicht worden ist [1].

„Diese Studie ist wichtig“, bestätigt Prof. Dr. Jörg Trojan, Sprecher des Schwerpunktes gastrointestinale Onkologie des Universitären Centrums für Tumorerkrankungen in Frankfurt/Main. „Zum einen gab es bislang keine Evidenz dafür, dass intensive Nachsorge, wie sie bei uns stattfindet, mehr Darmkrebspatienten mit Rezidiven selektiert. Zum anderen lernen wir in Deutschland daraus, dass Patienten mit kolorektalem Karzinom im ersten Stadium mehr Rezidive haben, als wir bislang dachten, so dass auch sie vom intensiven Follow-up profitieren.“

Die Studienergebnisse im Einzelnen

Prof. Dr. John N. Primrose, University of Southampton, Großbritannien, und Kollegen haben in ihrer Studie insgesamt 1.202 Patienten aus 39 britischen Krankenhäusern randomisiert auf 4 Gruppen mit unterschiedlicher Nachsorge verteilt:

  • Bei Gruppe 1 wurde zusätzlich zum in Großbritannien üblichen „minimalen“ 5-jährigen Follow-up mit regelmäßigen Untersuchungen im Krankenhaus der CEA-Spiegel (Carcinoembryonales Antigen) bestimmt (n=300),
  • Gruppe 2 wurde zusätzlich mittels Computertomografie (CT) überwacht (n=299),
  • und Gruppe 3 wurde sowohl mit CEA als auch mit CT überwacht (n=302).
  • Die Kontrollgruppe schließlich erhielt keine zusätzlichen Untersuchungen (n=301).
„Wir lernen in Deutschland daraus, dass Patienten mit kolorektalem Karzinom im ersten Stadium mehr Rezidive haben, als wir bislang dachten, so dass auch sie vom intensiven Follow-up profitieren.“
Prof. Dr. Jörg Trojan

Ziel der Studie war es, die Rate kurativer Rezidiv- und Metastasentherapie nach Resektionen primärer kolorektaler Karzinome zu erhöhen.

Bei 199 der Studienteilnehmer (16,6%) wurden während der 4,4 Jahre andauernden Nachbeobachtung Rezidive ausfindig gemacht. Das Follow-up soll insgesamt 5 Jahre lang durchgeführt werden. 5,9% dieser Patienten unterzogen sich daraufhin einer zweiten Operation. Die Operationen wurden nur in frühen Stadien durchgeführt, wenn eine Heilung durch Resektion noch möglich war.

Betrachtet man die einzelnen Gruppen, zeigt sich, dass in allen 3 Gruppen mehr kurative Operationen von Rezidiven durchgeführt wurden als in der Kontrollgruppe mit minimaler Nachsorge. Die Differenz zur Kontrollgruppe betrug bei der CEA-Gruppe 4,4%, bei der CT-Gruppe 5,7% und bei der CEA/CT-Gruppe 4,3%.

„Unsere Ergebnisse zeigen, dass durch intensives Follow-up mit CEA bzw. CT mehr Rezidive ausfindig gemacht werden, die noch kurativ behandelt werden können“, resümieren die Autoren. „Etwa 12 bis 20 Patienten müssen diesem Follow-up unterzogen werden, um ein potenziell kuratives Rezidiv zu entdecken.“

„Unsere Ergebnisse zeigen, dass durch intensives Follow-up mit CEA bzw. CT mehr Rezidive ausfindig gemacht werden, die noch kurativ behandelt werden können.“
Prof. Dr. John N. Primrose

Die Untersuchung lässt aber auch annehmen, dass ein Follow-up mit gleichzeitiger Tumormarker-Bestimmung sowie bildgebendem Verfahren keinen Zusatznutzen bringt.

Nach 4,4 Jahren intensiver Nachsorge lebten noch mehr als zwei Drittel der zum zweiten Mal operierten Patienten. „Das lässt uns vermuten, dass das 5-Jahres-Überleben ein wenig höher als die bislang bekannten 40% sein könnte“, blicken die Wissenschaftler in die Zukunft und vermuten eine um 2 oder 3% höhere Überlebenschance bei intensiverem Follow-up.

„Über die Überlebenschancen kann man zum jetzigen Zeitpunkt noch nichts Genaues sagen“, schränkt Trojan ein. „Dafür ist die Zeitspanne zu kurz, da heißt es weiter abwarten.“ Zudem sei auch die Zahl der Studienteilnehmer nicht hoch genug, um eine exakte Aussage treffen zu können, geben die Autoren selbst zu bedenken.

Studie bestätigt deutsches Vorgehen

Nach kurativen Operationen von Patienten mit primärem Darmkrebs in den Stadien II und III sehen die deutschen AWMF-Leitlinien zum kolorektalen Karzinom ein engmaschiges Follow-up vor. „Rezidive, die oft zunächst als umschriebene Lebermetastasen auftreten, sind bei frühzeitiger Operation heilbar. Deswegen haben wir bereits seit 2008 ein intensives Follow-up in den Leitlinien festgeschrieben“, erläutert Trojan.

„Über die Überlebenschancen kann man zum jetzigen Zeitpunkt noch nichts Genaues sagen.“
Prof. Dr. Jörg Trojan

Das empfohlene Vorgehen: Für die Stadien II und III sind bis 2 Jahre nach der Operation alle 6 Monate klinische Untersuchungen vorgesehen, also CEA und Ultraschall. Danach finden die Untersuchungen jährlich statt, bis zum 5. Jahr nach der Operation. Ein Jahr nach der Operation wird darüber hinaus eine Koloskopie durchgeführt. „Damit wollen wir neue Polypen ausfindig machen, denn wir wissen, dass Darmkrebspatienten dazu neigen, solche Polypen zu entwickeln, die im weiteren Verlauf ebenfalls bösartig werden können“, so Trojan.

„Mit unserem durch die Leitlinien festgelegten Follow-up befinden wir uns also schon seit Jahren dort, wo Großbritannien heute mit dieser Studie hingekommen ist. Da die Leitlinien allen Ärzten zugänglich sind und wir darüber hinaus Darmzentren mit hoher Spezialisierung aufgebaut haben, können wir eine sehr gute Versorgung garantieren. Die britische Studie verstehe ich deswegen auch als eine Bestätigung unserer intensiven Nachsorge für Patienten der Stadien II und III“, kommentiert Trojan.

Stadien-unabhängige Erfolge

Erstaunt zeigten sich Primrose und Kollegen von der Tatsache, dass die Erfolge des intensivierten Follow-up offensichtlich unabhängig vom Stadium der Krankheit sind, „so dass wir davon ausgehen, dass stadienspezifische Follow-up-Strategien nicht notwendig sind“. 

„Die britische Studie verstehe ich deswegen auch als eine Bestätigung unserer intensiven Nachsorge für Patienten der Stadien II und III.“
Prof. Dr. Jörg Trojan

Auch für Deutschland lassen sich aus dieser Tatsache wertvolle Schlüsse ziehen, denn Patienten im Stadium I, die sich einer Operation unterzogen haben, erhalten bislang keine verstärkte Nachsorge, sondern werden lediglich endoskopisch nachgesorgt. So empfehlen die deutschen Leitlinien, eine Koloskopie nach einem Jahr durchzuführen und anschließend bei unauffälligem Befund alle 5 Jahre, um metachrone Karzinome oder Polypen zu erkennen.

„Es hat mich verblüfft, dass doch auch für Patienten im Stadium I eine relativ hohe Zahl von Rezidiven gefunden wurden, so dass auch sie in der Studie von dem intensiveren Follow-up profitiert haben. Das ist neu für uns“, weshalb in Deutschland laut den Leitlinien engmaschige Nachsorge denn auch nur für Patienten in den Stadien II und III vorgesehen ist. „Hier besteht weiterer Klärungsbedarf, welche Patienten im Stadium I ein erhöhtes Rezidivrisiko aufweisen. Diesen Patienten sollte dann ebenfalls eine strukturierte Nachsorge angeboten werden“, so Trojan.

Bildgebung oder nicht?

Während die Briten für ihre Follow-up-Studie auf Computertomografie als bildgebendes Verfahren setzen, ist in Deutschland der Ultraschall Standard. „Der Ultraschall ist aus meiner Sicht in der Studie unterbewertet, er kann Lebermetastasen mit der gleichen Sicherheit wie ein CT nachweisen und ist zumindest in Deutschland deutlich günstiger als die CT-Untersuchung“, gibt Trojan zu bedenken.

„Der Ultraschall
ist aus meiner Sicht
in der Studie unterbewertet,
er kann Leber-
metastasen
mit der gleichen Sicherheit wie ein
CT nachweisen …“
Prof. Dr. Jörg Trojan

Allerdings, gibt der Gastroenterologe aus Frankfurt zu, funktioniere das nur, wenn sowohl die Geräte als auch die Ausbildung der untersuchenden Ärzte optimal seien. Eine Überwachung über Hausärzte garantiere für derlei Untersuchungen keine optimalen Ergebnisse. „Diesbezüglich ist das Hauptproblem in Deutschland die sehr schlechte Vergütung der abdominellen Sonographie. Bei derzeit 20 bis 25 Euro pro Untersuchung ist die Anschaffung eines guten Sonographiegerätes unter Kostenaspekten oftmals nicht effizient.“

Insgesamt zeigt sich Trojan auch verwundert darüber, dass das bildgebende Verfahren im Vergleich zur Bestimmung des Tumormarkers CEA vergleichsweise schlecht abschneide. „Ich nehme es mal so hin, aber es erstaunt mich. Aber in der Studie wurde mit 7 Mikrogramm/Liter Blutserum auch eine knappe Schwelle für die Bestimmung des Antigens gesetzt. Damit ist die Sensitivität zwar scharf gestellt, aber die Spezifität leidet.“

Doch ob nun Bildgebung oder Bestimmung des CEA: Die Lehre, die man in Deutschland aus der Studie ziehen kann, ist vor allem die, dass auch Patienten im Stadium I von einer verstärkten Nachsorge profitieren können.

Referenzen

Referenzen

  1. Primrose JN, et al: JAMA. 2014; 311(3):263-270
    http://dx.doi.org/doi:10.1001/jama.2013.285718  

Autoren und Interessenkonflikte

Gerda Kneifel
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Trojan J: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenskonflikten vor.

Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.