Hochdrucktherapie bei Typ-2-Diabetes: „Keine Senkung um jeden Preis“

Ute Eppinger | 22. Januar 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Münster – Die Hochdrucktherapie bei Typ-2-Diabetes ist eindeutig eine Herausforderung – und in den Empfehlungen hat sich im letzten Jahr auch einiges geändert. Zudem nimmt die Verquickung von Diabetes und Bluthochdruck immer mehr zu. „Zwei Drittel der Hypertoniker sind jetzt schon metabolisch belastet“, sagte Prof. Dr. Jürgen Scholze, Direktor der Medizinischen Poliklinik der Charité auf dem 37. Kongress der Deutschen Hochdruckliga (DHL) [1]. Die Ursache sieht er vor allem in der Zunahme der viszeralen Adipositas.

„Das Therapeutikum sollte deshalb stoffwechselneutral, antiinflammatorisch und antiathero-
sklerotisch wirken.“
Prof. Dr. Jürgen Scholze

Blutdrucksenkung nicht um jeden Preis

Nach den neuen ESH/ESC-Leitlinien für das Management der arteriellen Hypertonie liegen die Zielwerte für Diabetiker ebenfalls bei unter 140/90 mmHg. „Für Diabetiker gilt nach den neuen Leitlinien nicht mehr wie früher so niedrig wie möglich“, erklärte Scholze. Senke man den Druck zu stark, also auf Werte von unter 130/80 mmHg steige laut Studien das kardiovaskuläre Sterberisiko. „Also keine Senkung um jeden Preis“, warnte Scholze.

Eine Ausnahme ist, wenn der Patient bereits einen Schlaganfall hatten, da gelte nach wie vor: Je niedriger desto besser. „Einen Patienten, der schon einen Schlaganfall hatte, oder dessen Familienanamnese ein entsprechendes Risiko nahe legt, stellt man niedriger ein“.

Dr. Martin Lederle, niedergelassener Diabetologe aus Münster, erinnerte an die HOT-Studie, in der sich ein diastolischer Druck zwischen 80 und 85 mmHg als am günstigsten erwiesen hatte [2].

Die richtige Kombination senkt den Druck und schützt die Organe

Bei der Auswahl der Medikamente plädierte Scholze dafür, die Pathophysiologie der Erkrankung(en) zu berücksichtigen. „Das Therapeutikum sollte deshalb stoffwechselneutral, antiinflammatorisch und antiatherosklerotisch wirken. Eher ungünstig sind Betablocker und Thiaziddiuretika.“

„Die Blutdruck-Selbstmessung durch den Patienten ist eine wichtige Sache, die in Zukunft immer mehr an Bedeutung gewinnen wird.“
Dr. Martin Lederle

Gerade eine Betablockade könne bei metabolisch-kardiovaskulären Patienten eher problematisch sein, weil Stoffwechsel und vaskuläre Steifigkeit ungünstig beeinflusst werden könnten, weil die Hyperthrophie-Regression geringer sei als bei anderen Antihypertensiva und kein Effekt auf die Atherosklerose-Regression erzielt werde – ein insgesamt ungünstiger Effekt auf Morbidität und Mortalität dieser Wirkstoffe sei nicht auszuschließen. In den neuen US-Hypertonie-Leitlinien sind die Betablocker auch nicht mehr in der Reihe der Firstline-Antihypertensiva aufgelistet.

Ein weiterer Aspekt: „Unter einer Betablocker-Therapie ist Abnehmen viel schwieriger, die Leistungsfähigkeit ist eingeschränkt, Grundumsatz und Insulinsensitivität sinken, die Plaques bleiben unverändert“, zählte Scholze auf. Erste Wahl für metabolisch-kardiovaskuläre Patienten blieben daher ein ACE-Hemmer bzw. RAS-Hemmer mit einem Calciumantagonisten oder die Kombination eines Calciumantagonisten mit einem Diuretikum.

Als kontraindiziert gilt die Kombination von 2 Hemmstoffen des Renin-Angiotensin-Systems (RAS), also ACE-Hemmer (ACEI) plus Angiotensin-Rezeptor-Hemmer (ARB) bzw. Aliskiren – dies ganz besonders unter Berücksichtigung der Nierenfunktion. Nephroprotektiv dagegen wirkten ARB oder ACEI kombiniert mit einem Calciumkanalblocker oder einem Diuretikum. Als eher günstig in punkto Schlaganfallprävention gelten ARB plus Calciumkanalblocker oder Diuretikum.

„Wir sollten auch überlegen: Wie viele Bemühungen stecke ich in die Erreichung eines normnahen Blutzuckers und wo ist besser Vorsicht geboten.“
Prof. Dr. Michael Nauck

Bei der Wahl des Therapeutikums seien Begleiterkrankungen bzw. –komponenten wie eine Herzinsuffizienz, die Nierenfunktion oder auch die Steifheit der Gefäße zu berücksichtigen, betonte Scholze. Er erinnerte an die prospektive, doppelblinde und randomisierte ACCOMPLISH-Studie, in der bei stoffwechselgestörten Hypertonikern – mit Adipositas, metabolischem Syndrom oder Diabetes – die Kombination eines RAS-Hemmstoffes mit einem Calciumantagonisten der Kombination mit einem Thiaziddiuretikum überlegen war [3]. „Das Studienkollektiv bestand aus 60% schwer adipösen und 50% Diabetes-Patienten“, hob Scholze die Aussagekraft der Studie speziell für Hypertoniker mit Diabetes hervor. Die Überlegenheit der Benazepril-Amlodipin-Kombination war sogar so ausgeprägt (Senkung des Mortalitätsrisikos um 20%), dass ACCOMPLISH vorzeitig beendet wurde.

Die renale Denervierung sei für diese Patienten tatsächlich die letzte Option: „Erst wenn das alles nichts hilft und eine wirkliche Therapieresistenz vorliegt, kann man die renale Denervation in einem seriösen Zentrum in Erwägung ziehen.“ Ersten Daten zufolge scheint die renale Sympathikusblockade dann auch den Glukosestoffwechsel zu verbessern.

Patienten und Praxisteam ausreichend in Blutdruckmessung schulen

Als bedeutsame nicht-medikamentöse Intervention hob Lederle die Salzreduktion hervor. Sie sei selbst dann vorteilhaft für die Blutgefäße, wenn sie den Druck nicht explizit senke. Auch eine Einschränkung des Alkoholkonsum, eine DASH-Diät (Dietary Approaches to Stop Hypertension) mit viel Gemüse, Früchten und fettreduzierten Produkten sowie die Gewichtsreduktion sind nicht-medikamentöse Optionen, die in ihrer Wirkung auf den Blutdruck nicht unterschätzt werden sollten, so Lederle: Mit all diesen Maßnahmen zusammen lasse sich der Blutdruck um bis zu 30 bis 50 mmHg senken.

In der Praxis unterschätzt werden nach Ansicht von Lederle die möglichen Fehlerquellen bei der Blutdruckmessung. Er empfahl dringend, das Praxisteam entsprechend zu schulen. So soll die Messung erst nach 5 Minuten Ruhe im Sitzen erfolgen und die Manschette muss die geeignete Größe für den Patienten haben. Der Manschettendruck soll mit einer Geschwindigkeit von etwa 2 mmHg pro Sekunde reduziert werden. Zeit investieren solle man auch in die Schulung des Patienten: „Die Blutdruck-Selbstmessung durch den Patienten ist eine wichtige Sache, die in Zukunft immer mehr an Bedeutung gewinnen wird.“

Und die Zielwerte für den Blutzucker?


Prof. Dr. Michael Nauck

Ein weiterer Diskussionspunkt ist das Blutzuckerziel bei Patienten mit Typ-2-Diabetes. Bekanntlich wollte die ACCORD-Studie den HbA1c-Wert von Diabetespatienten auf das Niveau von gesunden Menschen senken (< 6%) [4]. Doch ging dies schief und die Studie musste wegen einer erhöhten Sterblichkeit abgebrochen werden. „Daraufhin stand in den Gazetten: ‚Strenge Blutzucker-Einstellung bringt die Patienten um‘“, erinnerte Prof. Dr. Michael Nauck, Leiter des Diabeteszentrums in Bad Lauterberg.

Natürlich sei dies so nicht richtig: „Analysen zeigen, dass bei den Patienten, die den Zielwert erreicht hatten, die Mortalität sogar verringert war. Höher war die Mortalität dagegen bei den Patienten, die einen niedrigeren HbA1c hätten erreichen sollen, das aber nicht geschafft haben“, stellte Nauck klar. Die Patienten, deren HbA1c auf Werten um 9 % blieb, waren oft multimorbide und starben in der Folge an Herzinfarkt oder Schlaganfall. „Dies kann man nicht dem Blutzucker-Zielwert alleine anlasten sondern vielleicht auch der Methodik, mit der man versucht hat, diesen Zielwert zu erreichen“, gab Nauck zu bedenken.

„Wir sollten auch überlegen: Wie viele Bemühungen stecke ich in die Erreichung eines normnahen Blutzuckers und wo ist besser Vorsicht geboten.“ Die Vorteile einer strengen Blutzuckerkontrolle für Typ-2-Diabetiker sieht er durch die ADVANCE-Studie bestätigt [5]. Zielwert war hier ein HbA1c-Wert von 6,5%. Die normnahe Einstellung mit dem Sulfonylharnstoff Gliclazid schützte die Diabetespatienten vor allem vor der Entwicklung einer Nephropathie.

Die Studie habe aber auch gezeigt, dass Hypoglykämien berücksichtigt werden müssten. „Hatte ein Patient eine schwere Hypoglykämie – und die ist unter Intensivtherapie häufiger – dann hat er im ersten Jahr danach eine erhöhte Komplikationsrate und auch das Mortalitätsrisiko ist erhöht.“

Therapieerfolg im metabolischen Gedächtnis verankert

„Das metabolische Gedächtnis des Körpers zeigt: Was anfangs positiv für die Patienten getan wurde, wirkt sich noch Jahre und Jahrzehnte später positiv aus.“
Prof. Dr. Michael Nauck

Nach dem Konzept des „metabolischen Gedächtnisses“ komme vor allem eine im Krankheitsverlauf frühzeitige intensive Therapie des Diabetes dem Patienten zugute. Das Konzept beruht auf der Auswertung der UKPD-Studie [6]. In dieser waren die Patienten 10 Jahre lang entweder konventionell oder intensiviert behandelt worden – danach unterschied sich die Behandlung beider Gruppen nicht mehr. Trotzdem gab es nach 20 Jahren noch deutliche Unterschiede in der Prognose. „20 Jahre später war nicht nur die Herzinfarkthäufigkeit sondern auch die Mortalität unter den ehemals intensiv Behandelten geringer“, erklärte Nauck. „Das metabolische Gedächtnis des Körpers zeigt: Was anfangs positiv für die Patienten getan wurde, wirkt sich noch Jahre und Jahrzehnte später positiv aus.“

Daher bleibe das Blutzucker-Ziel bei Typ-2-Diabetes immer die normnahe Einstellung. Die Frage sei, mit welchen Mitteln, welchem Aufwand und unter Inkaufnahme welcher unerwünschter Wirkungen dies erreicht werden könne. „Bei älteren Patienten, bei kardialen Vorschäden oder bei erheblicher Hypoglykämie-Gefährdung kann es sinnvoll sein, die Bemühungen zu begrenzen“, betonte Nauck und schloss: „Ich glaube, es zeichnet sich jetzt eine Linie ab, die uns erlaubt, unsere Patienten vernünftig und möglichst individuell zu behandeln.“

Referenzen

Referenzen

  1. 37. Kongress der Deutschen Hochdruckliga e.V. DHL – Deutschen Gesellschaft für Hypertonie und Prävention, 12. bis 14. Dezember 2013, Münster
    Joint Session: DHL und Deutsche Diabetes Gesellschaft:
    Gemeinsame Therapieziele bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus“ (14.12.2013)
    http://hypertonie2013.rh-kunde.de/
  2. Hansson L, et al: The Lancet 1998; 351(9118)1755–1762
    http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(98)04311-6
  3. Jamerson K, et al: NEJM 2008;359:2417-2248
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa0806182
  4. ACCORD Study Group: NEJM 2011;364: 818-828
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1006524
  5. ADVANCE Collaborative Group: NEJM 2008;358:2560-2572
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0802987
  6. UKPDS: NEJM 2008;359: 1577-1589
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0806470

Autoren und Interessenkonflikte

Ute Eppinger
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Scholze J, Lederle M, Nauck M: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenskonflikten vor.

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