Gefährliches Kunstherz? – Abrupter Anstieg von Thrombosen in den USA ist bei uns „nicht nachvollziehbar“

Nadine Eckert | 21. Januar 2014

Autoren und Interessenkonflikte


PD Dr. Jan Schmitto

Ein Beitrag dreier US-Kliniken im New England Journal of Medicine schlägt Wellen in der herzchirurgischen Gemeinde: Die Autoren berichten über einen abrupten Anstieg von Pumpenthrombosen auf über 8% bei Patienten mit dem Linksherzunterstützungssystem HeartMate II.

Für den Kunstherzspezialisten PD Dr. Jan Schmitto von der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) sind diese Ergebnisse aus den USA allerdings „klinisch nicht nachvollziehbar“. „Wir haben keinerlei solche Beobachtungen gemacht. Bislang wurden an der Medizinischen Hochschule Hannover 134 HeartMate-II-Kunstherzen implantiert. Und die Rate an Pumpenthrombosen liegt seit Jahren unverändert bei 2,2%“, betont er im Gespräch mit Medscape Deutschland.

Plötzlicher Anstieg der Thromboserate an 3 US-Zentren

Auch in der Cleveland Clinic, dem Washington University Barnes-Jewish Hospital und dem Duke University Medical Center lag die Thromboserate nach Kunstherzimplantation ursprünglich bei den aus den Zulassungsstudien zu erwartenden 2,2%, wie die Autoren um Dr. Randall C. Starling berichten. Doch seit März 2011 sei diese Rate plötzlich sprunghaft angestiegen und habe im Januar 2013 schließlich bei 8,4% gelegen.

Zudem habe sich der Zeitraum bis zum Auftreten einer Thrombose drastisch verkürzt: Vor dem 1. März 2011 betrug die Zeit von der Implantation bis zu einer Thrombose demnach im Schnitt 18,6 Monate. Danach lag sie bei nur 2,7 Monaten.

Die US-Herzchirurgen werteten 895 HeartMate-II-Implantationen aus den Jahren 2004 bis 2013 aus. Bei 66 Patienten kam es zu insgesamt 72 bestätigten Pumpenthrombosen. Bei weiteren 36 Thrombosen bestand der Verdacht, dass sie auf das Gerät zurückgingen. Angekündigt wurde eine Thrombose durch eine Verdopplung der Laktatdehydrogenase-Werte – von im Schnitt 540 IU/l auf 1490 IU/l in den 2 Wochen vor der Diagnose.

Keine Informationen über das Antikoagulationsmanagement

„Bislang wurden an der Medizinischen Hochschule Hannover 134 HeartMate-II-Kunstherzen implantiert. Und die Rate an Pumpenthrombosen liegt seit Jahren unverändert bei 2,2%.“
PD Dr. Jan Schmitto

Bei Schmitto, der an der MHH-Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie für Herzunterstützungssysteme und Herztransplantationen zuständig ist, wecken diese Ergebnisse große Zweifel. Nicht nur, dass diese Resultate in keinster Weise den eigenen Beobachtungen entsprächen, der Artikel lese sich auch, als ob 2011 etwas an dem Kunstherzen verändert worden sei, dass dann zu den vermehrten Thrombosen führte.

„Aber die Schuld kann genauso bei dem implantierenden Chirurgen oder den nachbetreuenden Ärzten liegen, die vielleicht ein anderes Antikoagulationsregime angewendet haben“, argumentiert Schmitto. „Die Autoren gehen mit keinem Wort darauf ein, wie das Antikoagulationsmanagement nach der Implantation aussah.“

„Mit dem Kunstherz baut man einen Fremdkörper in das Blutsystem ein, durch den natürlich die gesamte Gerinnungskaskade aktiviert wird. Thrombozyten versuchen die Verletzungen im Endothel zu schließen, indem sie Blutgerinnsel bilden“, erklärt Schmitto die Entstehung von Pumpenthrombosen. Eine optimale Nachsorge mit ausreichender Antikoagulation sei deshalb entscheidend zur Vorbeugung von Pumpenthrombosen.

Normal hohe Thromboseraten in Europa

Nur wenige Tage nach Veröffentlichung der US-Studie sei man sich beim 8. European Mechanical Circulatory Support Summit in Paris einig gewesen, dass die Ergebnisse der US-Herzchirurgen in keinster Weise den klinischen Erfahrungen in Europa entsprechen, betont Schmitto.

„Die Schuld kann genauso bei dem implantierenden Chirurgen oder den nachbetreuenden Ärzten liegen, die vielleicht ein anderes Antikoagulationsregime angewendet haben.“
PD Dr. Jan Schmitto

Er kritisiert weiter, dass in dem Artikel „überhaupt nicht wirklich diskutiert wird, woran die Erhöhung der Thrombosezahl gelegen haben könnte“. Tatsächlich liefern Starling et al keine Erklärung für die Zunahme der Pumpenthrombosen an ihren Zentren.

„Die Herstellerfirma Thoratec war schockiert über diese Publikation und hat eigene interne Maßnahmen eingeleitet, um Veränderungen an der Pumpe auszuschließen, aber dabei wurde bislang nichts gefunden“, so Schmitto.

Für den Kunstherzproduzenten Thoratec kommt diese Studie zu einem schlechten Zeitpunkt: Das erst 2008 in Europa zugelassene Linksherzunterstützungssystem HeartWare des Konkurrenzunternehmens HeartWare wurde alleine in Deutschland inzwischen schon 1.300 Mal implantiert und erreicht nach Firmenangaben inzwischen einen Marktanteil von 75%. Seit November 2012 hat es auch die Zulassung für die USA.

Kunstherzen gewinnen an Bedeutung

Vor dem Hintergrund, dass es in Deutschland viel zu wenig Spenderherzen gibt, gewinnen Herzunterstützungssysteme zunehmend an Bedeutung. Sowohl das Überleben als auch die Komplikationsraten werden Schmitto zufolge immer besser. In Deutschland haben mittlerweile mehr als 1.000 Patienten ein Kunstherz vom Typ HeartMate II.

Er berichtet von einem Patienten, dessen HeartMate II ursprünglich nur zur Überbrückung bis zur Transplantation gedacht war. Inzwischen halte der Mann den Europarekord mit 8 Jahren und 3 Monaten Lebensdauer des Kunstherzens. „Er kommt damit so gut klar, dass er sich dem Risiko einer Transplantationsoperation nicht aussetzen will“, berichtet Schmitto.

Kunstherz zur Überbrückung oder Dauertherapie

Wenn das Herz aufgrund einer schweren Herzinsuffizienz zu schwach ist, um eine ausreichende Pumpleistung zu erbringen, werden Herzunterstützungssysteme entweder zur Überbrückung der Zeit bis zur Transplantation oder zur Dauertherapie von Patienten, die aufgrund ihres Alters oder ihres Gesundheitszustandes nicht transplantiert werden können, eingesetzt. Bei dem Linksherzunterstützungssystem HeartMate II der Firma Thoratec handelt es sich um eine Axialpumpe, die die Pumpfunktion des geschwächten linken Ventrikels übernimmt. Das umgangssprachlich auch als Kunstherz bezeichnete Gerät wird neben dem natürlichen Herzen des Patienten implantiert und befördert bis zu 10 Liter Blut pro Minute. Ein Kabel verbindet das Kunstherz mit der Steuerelektronik und den Batterien, die der Patient außerhalb des Körpers in einem Gürtel trägt. Weltweit wurden seit 2004 ca. 15.000 HeartMate-II-Kunstherzen implantiert.


Referenzen

Referenzen

  1. Starling RC, et al: NEJM 2014;370:33-40
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1313385

Autoren und Interessenkonflikte

Nadine Eckert
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Schmitto J: ist als Redner und Berater für Thoratec und HeartWare tätig.

Starling R: erhielt Forschungsförderung, Reisekostenzuschüsse und Honorare für Fortbildungs- und Beratungstätigkeiten von Thoratec und HeartWare.

Wir bitten darum, Diskussionen höflich und sachlich zu halten. Beiträge werden vor der Veröffentlichung nicht überprüft, jedoch werden Kommentare, die unsere Community-Regeln verletzen, gelöscht.