Kombinierte orale Kontrazeptiva: Erhöhtes Thrombose-Risiko auch in der 4. Generation

Gerda Kneifel | 9. Januar 2014

Autoren und Interessenkonflikte

Moderne Verhütungsmittel sind nicht nur effektiv, sie machen nebenbei auch noch eine schöne Haut – so werben zumindest die Hersteller für immer neue Präparate. Kombinationspräparate aus Ethinylestradiol und einem Gestagen (kombinierte orale Kontrazeptiva, KOK) der sogenannten 4. Generation sind daher gerade bei jungen Frauen beliebt. Doch die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) wies im Dezember für diese KOK auf erhöhte Risiken für Thrombosen, insbesondere auch für die eigentlich sehr seltenen zerebralen venösen Thrombosen (CVT) hin [1].

Vor allem junge Frauen gefährdet

„Jugendliche mit Thromboembolien haben wir früher praktisch nicht zu sehen bekommen“, kommentiert Prof. Dr. Wolfgang Rascher, Direktor der Kinder- und Jugendklinik in Erlangen und Mitglied der AkdÄ. „Das hat sich in den vergangenen Jahren geändert. Wir haben mittlerweile drei bis vier junge Frauen mit tiefen Beinvenenthrombosen, Lungenembolien oder auch CVT pro Jahr.“

„Die modernen KOK sind nicht effektiver in ihrer verhütenden Wirkung. Aber sie sind unsicherer als ihre Vorgänger.“
Prof. Dr. Wolfgang Rascher

Das Risiko insgesamt, eine durch ein KOK ausgelöste Thrombose zu erleiden, sei gering, betont Rascher. Dennoch: „Die modernen KOK sind nicht effektiver in ihrer verhütenden Wirkung. Aber sie sind unsicherer als ihre Vorgänger. Gerade bei jungen Frauen treten häufiger Thromboembolien mit teilweise tödlichem Ausgang auf. Das wollen wir den verschreibenden Ärzten bewusst machen.“ Auch die hohe Zahl an Frauen, die entsprechende Verhütungsmittel einnehmen, mache das Risiko relevant.

Beispielhaft ist der Fall einer 22-jährigen Frau, die vor ihrer Haustür ohne ersichtlichen Grund zusammengebrochen war. Ein Notarzt reanimierte die komatöse Patientin, das EKG zeigte ein einmaliges Kammerflimmern, aber blieb ansonsten unauffällig. Eine transthorakale Echokardiographie zeigte einen großen rechten Ventrikel mit paradoxer Septumkontraktion, so dass eine fulminante Lungenembolie als Ursache für den Zusammenbruch vermutet wurde. Zwar konnte der Zustand der Frau stabilisiert werden, doch starb sie im Verlauf an einem Hirnödem. Zuvor – das ergaben nachträgliche Befragungen von Personen aus dem Umkreis der Patientin – hatte die Frau über Wadenschmerzen geklagt.

Eine Frage des Gestagens

Bereits 2011 hatte die AkdÄ auf Risiken von venösen Thromboembolien (VTE) bei der Einnahme von KOK der 4. Generation, speziell von KOK mit dem Gestagen Drospirenon, hingewiesen und bezog sich dabei auf die Produkte Yasmin®/Yasminelle®, Aida®, Yaz® und Petibelle® [2]. Für KOK der 2. Generation mit Levonorgestrel als Gestagen wurden 20 Fälle pro 100.000 Frauen pro Jahr angegeben, für KOK der 3. Generation mit Gestoden oder Desogestrel ging man von bis zu 40 Fällen pro 100.000 Frauen pro Jahr aus. Für die 4. Generation rechnete man mit ähnlichen Risiken wie für die 3. Generation.

Erste KOK mit Drospirenon waren Ende des Jahres 2000 auf den Markt gekommen, 2012 waren dann zusätzlich Generika erhältlich. Laut Barmer GEK enthielten im Jahr 2010 fast 17,5% aller verschriebenen KOK Drospirenon. Das Gestagen ist damit das dritthäufigste verschriebene Hormon nach Levonorgestrel und Dienogest [3]. Die Zahlen der Krankenkasse spiegeln jedoch nur die Verschreibungen an Mädchen und junge Frauen im Alter von 11-19 Jahren wider, da ab dem 20. Lebensjahr die Kosten nicht mehr über die Krankenkasse laufen.

„Abhängig vom jeweiligen Gestagen-Bestandteil erhöhen KOK das Risiko für venöse Thromboembolien und auch für die besonders seltenen Thrombosen der zerebralen Venen und des Sinus.“
Prof. Dr. Wolfgang Rascher

Das Thema geriet erneut in den Fokus der Experten für Arzneimittelsicherheit, als in Frankreich im Januar 2013 das Akne-Medikament Diane-35® nach mehreren Todesfällen aufgrund von VTE vom Markt genommen wurde. Das auch als Kontrazeptivum verschriebene Medikament enthält Cyproteronacetat. „Das Antiandrogen ist in seinem Risiko mit Drospirenon zu vergleichen“, erläutert Rascher. Hierzulande wurde die Zulassung als Kontrazeptivum daraufhin zwar zurückgenommen, als Medikament gegen Akne ist es jedoch weiter im Handel.

Auf Antrag Frankreichs, wo mittlerweile mehrere Klagen gegen die Hersteller von KOK laufen, überprüfte der Ausschuss für Risikobewertung in der Pharmakovigilanz (PRAC) der Europäischen Arzneimittelbehörde (European Medicines Agency, EMA) erneut die Risiken für KOK mit verschiedenen Gestagen. Demnach liegt die jährliche Fallzahl an Thromboembolien bei Einnahme von Drospirenon-haltigen KOK deutlich über der für KOK mit beispielsweise Levonorgestrel, einem Gestagen der 2. Generation (9–12 vs 5–7, siehe Tabelle).

Quelle: [1]

Das Credo der AkdÄ lautet entsprechend: „Abhängig vom jeweiligen Gestagen-Bestandteil erhöhen KOK das Risiko für venöse Thromboembolien und auch für die besonders seltenen Thrombosen der zerebralen Venen und des Sinus.“

Weitere Risikofaktoren

Das Risiko sei dann besonders hoch, wenn gleichzeitig noch andere Risikofaktoren bestehen wie eine hereditäre Thrombophilie, Übergewicht, Nikotinkonsum höheres Lebensalter, anamnestische Migräne bzw. Familienanamnese venöser Thromboembolien.

Es zeige sich in einigen Studien auch eine altersabhängige Erhöhung des Risikos einer VTE. Danach ist das Risiko für unter 30-jährige Frauen fast 5-mal so hoch, eine Thromboembolie zu entwickeln, wenn sie ein KOK mit Drospirenon einnehmen wie bei einem Levonorgestrel-haltigen KOK [2].

„Auch Hinweise auf ein zusätzliches Risiko für Erstanwenderinnen, also für Jugendliche, gibt es“, warnt Rascher. „Gerade in den ersten Anwendungsmonaten muss deswegen vermehrt auf VTE geachtet werden.“

Warnsymptome beachten und erläutern

In Deutschland erfreuen sich nach Meinung Raschers Drospirenon-haltige KOK insbesondere bei jungen Frauen nicht zuletzt aufgrund der Werbung weiterhin großer Beliebtheit. „Für die Behauptung der Hersteller, dass die Haut schöner und Gewichtszunahme seltener ist, gibt es allerdings keine belastbaren Daten“, betont der Pädiater.

„Für die Behauptung der Hersteller, dass die Haut schöner und Gewichtszunahme seltener ist, gibt es allerdings keine belastbaren Daten.“
Prof. Dr. Wolfgang Rascher

Wenn neuere KOK verschrieben werden, womöglich auch auf Wunsch der Anwenderinnen selbst, dann sollten Frauenärzte ihre Patientinnen in jedem Fall auf Warnsymptome wie Schmerzen und Schwellungen in den Beinen, Kopfschmerzen, neurologische Ausfälle, plötzlich auftretende Atemnot und eingeschränkte körperliche Belastbarkeit hinweisen. Bei Auftreten dieser Symptome sollten sie entsprechend VTE, CVT und eine Lungenembolie mit in die Differenzialdiagnose einbeziehen.

„Hormonelle Kontrazeptiva der 2. Generation sind genauso wirkungsvoll, aber weniger risikobehaftet – und noch dazu günstiger. Sie haben eindeutig ein besseres Nutzen-Risiko-Verhältnis, das sollten die Fachärzte im Blick haben“, betont Rascher.

In Deutschland gibt es im Gegensatz zu England, Norwegen, Belgien, Dänemark und den Niederlanden keine offizielle Empfehlung, insbesondere jungen Frauen KOK früherer Generationen zu verschreiben. Die AkdÄ weist lediglich auf die vom Gestagen-Anteil abhängigen unterschiedlichen Risiken hin – und dass für einige Präparate die Datenlage für Warnungen noch nicht ausreichend sei. Hierzulande wird man also auf klare Richtlinien weiter warten müssen.

Referenzen

Referenzen

  1. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Deutsches Ärzteblatt 110(50), 13. Dezember 2013
    http://www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/Bekanntgaben/20131213.html
  2. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Deutsches Ärzteblatt 108(45), 11. November 2011 http://www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/Bekanntgaben/Archiv/2011/20111111.html
  3. Botzenhardt S, et al: Klin Pädiatr 2013;225(05):268-276
    http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1351288

Autoren und Interessenkonflikte

Gerda Kneifel
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Rascher W: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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