Je besser versichert, umso eher Sectio – „irische“ Verhältnisse auch bei uns?

Dr. Ulrike Gebhardt | 3. Januar 2014

Autoren und Interessenkonflikte

In einigen Regionen Europas und Nordamerikas kommt heute fast jedes zweite Kind per Kaiserschnitt auf die Welt. Warum immer häufiger operativ entbunden wird, hat vielfältige Gründe und hängt offenbar auch vom Versicherungsstatus einer Frau ab. Eine retrospektive Kohortenstudie aus Irland mit 30.053 Frauen zeigt, dass die Kaiserschnittrate bei Privatpatientinnen deutlich höher lag (34,4%) als bei Frauen, die die staatliche, kostenlose Gesundheitsversorgung in Anspruch nahmen, ohne zusätzlich privat versichert zu sein (22,5%) [1].

Schauten sich die Studienautoren um Prof. Dr. Deidre Murphy von der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie am Trinity College der Universität Dublin die Häufigkeit nur der geplanten Kaiserschnittgeburten an, war der Unterschied noch klarer: Die Privatpatientinnen erhielten diesen mehr als zweimal so häufig (21% versus 8,9%).


Prof. Dr. Petra Kolip

„Das Ergebnis überrascht zunächst einmal nicht“, sagt Prof. Dr. Petra Kolip von der Fakultät für Gesundheitswissenschaften an der Universität Bielefeld. Ähnliche Zusammenhänge seien schon aus anderen Ländern bekannt, etwa aus Brasilien, wo die Zahlen in die gleiche Richtung gingen. In Deutschland sieht die Situation jedoch etwas anders aus. „Hier liegt die Zahl der Kaiserschnittgeburten bei Privatpatientinnen etwas unterhalb der Raten, wie wir sie für gesetzlich Versicherte ermittelt haben“, sagt Kolip. Jüngste Statistiken belegen sogar, dass die Kaiserschnittrate in Deutschland leicht zurückging.

Da die Debatte um die Ursache der hohen Kaiserschnittraten auch in Europa mitunter sehr emotional geführt wird, ist es entscheidend, bei den Gründen dafür möglichst zu differenzieren. Wegen der Besonderheiten des irischen Gesundheitssystems ermöglicht die aktuelle Studie, wie die Autoren schreiben, einen besonderen Einblick in die Situation und liefert damit neue Erkenntnisse.

So werden die Schwangeren hier offenbar vom gleichen Personal und im gleichen Umfeld betreut, egal, ob die medizinischen Leistungen privat oder von der öffentlichen Kasse übernommen werden. Dennoch lag trotz dieser ansonsten „gleichen“ Behandlung nicht nur die Kaiserschnittrate höher. Bei den insgesamt 5.479 Privatpatientinnen wurden ebenfalls mehr operative vaginale Geburten gezählt (20,1%) als bei den anderen Frauen (16,5%).

„Hier (in Deutschland) liegt die Zahl der Kaiser-
schnittgeburten bei Privatpatientinnen etwas unterhalb der Raten, wie wir sie für gesetzlich Versicherte ermittelt haben.“
Prof. Dr. Petra Kolip

Keine Unterschiede gab es hinsichtlich des perinatalen Outcomes für die Neugeborenen: Die unterschiedliche Art der Entbindung führte weder in der einen noch in der anderen Gruppe zu mehr Komplikationen.

Warum mehr Kaiserschnitte bei Privatversicherten?

Welche Faktoren bewirken nun den wesentlich höheren Anteil der operativen Eingriffe bei den Privatpatientinnen? „Die Unterschiede können nicht durch eine höhere Rate an medizinischen Komplikationen erklärt werden“, schreiben die Studienautoren. Wie die Untersuchung zeigt, lag die Inzidenz fetaler und mütterlicher Komplikationen bei beiden Gruppen in etwa gleich. Auch beim durchschnittlichen Geburtsgewicht gab es keine Unterschiede zwischen den Gruppen.

Die Privatpatientinnen waren zwar im Durchschnitt älter, jedoch weniger häufig von Grunderkrankungen betroffen als die anderen Frauen. Dafür hatten sie sich in der Vergangenheit mit größerer Wahrscheinlichkeit einer reproduktionsmedizinischen Maßnahme unterzogen bzw. eine Fehlgeburt erlitten. Aber auch diese Faktoren erklären die Unterschiede nicht zur Genüge.

„In einigen Kreisen sind die Ärzte weniger risikofreudig, was
mit ihrer Ausbildung, aber auch mit der Personalausstattung zusammenhängt.“
Prof. Dr. Petra Kolip

Wurde die Studie nämlich um derartige Einflussfaktoren statistisch bereinigt, blieb die höhere Rate an Kaiserschnitten bei den Privatversicherten dennoch bestehen. Die genannten Punkte spielen damit ebenso wenig eine entscheidende Rolle wie der Wunschkaiserschnitt, der häufig als Grund für die angestiegenen Schnittentbindungen genannt wird.

Der Wunsch der Frau wurde in beiden Gruppen überhaupt nur in Ausnahmen als Indikation für den Kaiserschnitt aufgeführt. Allerdings zeigen die Zahlen eine auffällige Neigung unter den Ärzten, eine natürliche Geburt bei der (privatversicherten) Frau zu vermeiden, die bereits ein Kind per Sectio bekommen hat.

Sectio in Deutschland: Auf die Region kommt es an

Wie die Lage in Deutschland ist, lässt sich am „Faktencheck Gesundheit: Kaiserschnittgeburten – Entwicklung und regionale Verteilung“ der Bertelsmann Stiftung ablesen, der im letzten Jahr veröffentlicht wurde [2]. Hier bestätigten sich ebenfalls viele der Faktoren – und Vorurteile – nicht, die die hohen Kaiserschnittzahlen erklären sollen. Keinen entscheidenden Einfluss hat danach ein höheres Durchschnittsalter der Mutter, der Anteil überschwerer Kinder, Mehrlingsgeburten, Frühgeburten oder der Wunschkaiserschnitt.

Besonders auffällig in der Untersuchung, die die Angaben der Barmer GEK, der Krankenhäuser und Geburtsstatistiken auf Kreisebene vergleicht, sind die regionalen Schwankungen. Mit einer Kaiserschnittrate von 17% liegt Dresden am unteren Ende der Skala, Landau in der Pfalz nimmt mit 51% die Spitzenposition ein. Medizinische Ursachen hierfür gibt es nicht, andere Gründe spielen eine Rolle. „In einigen Kreisen sind die Ärzte weniger risikofreudig, was mit ihrer Ausbildung, aber auch mit der Personalausstattung zusammenhängt“, sagt Kolip. Zudem habe die Richtung, die die Klinikleitung vorgebe, einen großen Einfluss auf die Entscheidungen der behandelnden Ärzte.

„In den Kliniken in Dresden etwa gilt es als Qualitätsmerkmal, wenn es gelingt,
den Frauen (ohne Kaiserschnitt) durch eine schwierige Geburt zu helfen.“
Prof. Dr. Petra Kolip

Die Klinikkultur beim Umgang mit schwierigen Geburtssituationen ist historisch gewachsen. Das unterstreicht auch eine Untersuchung von Dr. Rafael Mikolajczyk und anderen Forschern vom Leibniz-Institut für Präventionsforschung und Epidemiologie, BIPS, in Bremen [3]. Bei 294.841 Geburten zwischen 2004 und 2006 lag die Kaiserschnittrate in den alten Bundesländern bei 30%, in den neuen dagegen bei nur 22%. „In den Kliniken in Dresden etwa gilt es als Qualitätsmerkmal, wenn es gelingt, den Frauen (ohne Kaiserschnitt) durch eine schwierige Geburt zu helfen“, sagt Kolip.

Um die Situation im ganzen Land zu verbessern und die Kaiserschnittraten zu senken, müsste die Position der Hebammen verbessert werden, meint die Gesundheitswissenschaftlerin. Angesichts sinkender Geburtszahlen seien die Kapazitäten in der Geburtshilfe zurückgefahren worden und es mangelt zum Teil an erfahrenem Personal. „Außerdem würde es den behandelnden Ärzten mehr Rechtssicherheit geben, wenn für besondere Konstellationen (vorherige Kaiserschnittgeburt, Beckenendlage, Zwillingsschwangerschaft) eine S3-Leitlinie erarbeitet wird“, sagt Kolip.

In einigen Bundesländern wurde bereits ein Bündnis zur Förderung der physiologischen Geburt verabschiedet und im letzten Jahr sank die Kaiserschnittrate bundesweit zum ersten Mal unter den Stand des Vorjahres. „Ich bin verhalten optimistisch, dass sich etwas ändert“, sagt die Bielefelder Forscherin.

Erstaunlicherweise hängt die Zufriedenheit der Frauen aber offenbar nicht von der Art und Weise ab, wie sie ihr Kind zur Welt bringt, ob also mit oder ohne operativen Eingriff [4]. Viel entscheidender lässt sich das Geburtserlebnis für die Frau verbessern, wenn sie, laut einer Studie von Heidelberger Gynäkologen, an den ärztlichen Entscheidungen beteiligt ist, sich unter der Geburt unterstützt und mit einer effektiven Schmerztherapie versorgt weiß.

Referenzen

Referenzen

  1. Murphy DJ, et al: BMJ Open (online) 25. November 2013
    http://www.bmjopen.bmj.com/content/3/11/e003865
  2. Bertelsmann-Studie „Fakten-Check Gesundheit: Kaiserschnittgeburten – Entwicklung und regionale Verteilung“
    https://kaiserschnitt.faktencheck-gesundheit.de/fachinformation/fachinformation-startseite
  3. Mikolajczyk RT, et al: BMC Pregnancy & Childbirth (online) 1. Mai 2013
    http://www.biomedcentral.com/1471-2393/13/99
  4. Spaich S, et al: Eur J of Obstet Gynecol Reprod Biol 2013;170(2):401-406
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23962715

Autoren und Interessenkonflikte

Dr. Ulrike Gebhardt
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Kolip P: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Murphey DJ, Fahey T: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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