Anastrozol halbiert das Brustkrebsrisiko – der Preis sind Nebenwirkungen

Nadine Eckert | 13. Dezember 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Der Aromatasehemmer Anastrozol schützte postmenopausale Frauen mit hohem Brustkrebsrisiko in einer randomisiert-kontrollierten Studie bemerkenswert effektiv vor der Erkrankung. Die präventive Einnahme des Medikaments über 5 Jahre hinweg senkte die Brustkrebsinzidenz im Vergleich zu Placebo um mehr als 50%, wie soeben im Lancet veröffentlicht wurde [1].


Prof. Dr. Olaf Ortmann

Die Autoren der zeitgleich am 12. Dezember beim Breast Cancer Symposium in San Antonio vorgestellten Studie betonen zudem das vorteilhafte Nebenwirkungsprofil des Wirkstoffs [2]. Der deutsche Brustkrebsspezialist Prof. Dr. Olaf Ortmann zweifelt jedoch gerade wegen der häufigen Nebenwirkungen an einer hohen Akzeptanz der präventiven Anwendung.

Fast 4.000 postmenopausale Frauen mit hohem Brustkrebsrisiko nahmen an der IBIS-II-Studie teil. Die Hälfte von ihnen erhielt täglich 1 mg Anastrozol, die andere Hälfte ein Placebo. In den folgenden 5 Jahren erkrankten in der Anastrozol-Gruppe 40 Frauen an Brustkrebs, in der Placebogruppe 85.

Dass Aromatasehemmer eine wirksame Waffe gegen Brustkrebs sind, ist nicht neu. „In der adjuvanten Brustkrebstherapie werden Aromatasehemmer schon seit Jahren erfolgreich zur Rezidivvermeidung eingesetzt“, sagte Ortmann, stellvertretender Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) in der Deutschen Krebsgesellschaft im Gespräch mit Medscape Deutschland.

Nebenwirkungen verhindern breiten Einsatz in der Prävention

Aber, diese Medikamente haben ein Hemmnis: „In der klinischen Praxis sind die Nebenwirkungen von Aromatasehemmern und auch Tamoxifen nicht so selten und behindern den Einsatz in der Prävention“, hebt Ortmann hervor und erläutert: „Vasomotorische Beschwerden wie Hitzewallungen oder Schweißausbrüche, gynäkologische Symptome wie vaginale Trockenheit und Gelenkbeschwerden, veranlassen die Patientinnen nicht selten zum Abbruch der Einnahme.“

„Hitzewallungen oder Schweißausbrüche, vaginale Trockenheit, und Gelenk-
beschwerden veranlassen … nicht selten zum Abbruch.“
Prof. Dr. Olaf Ortmann

Erstautor Dr. Jack Cuzick vom Queen Mary Hospital in London sieht die Sorgen über die Nebenwirkungen jedoch als „übertrieben“ an: „Die Medikamentenklasse der Aromatasehemmer senkt das Brustkrebsrisiko effektiver als früher eingesetzte Mittel wie Tamoxifen und – was ganz entscheidend ist – sie hat weniger Nebenwirkungen“, lautet sein Argument. Und er betont weiter: „In unserer Studie lagen die Nebenwirkungen (in der Anastrozolgruppe) nur geringfügig über denen im Placeboarm. Das heißt, die meisten Symptome waren nicht durch das Medikament bedingt.“

Für Cuzick und seine Ko-Autoren ist deshalb klar: „Anastrozol ist das Mittel der Wahl, um das Erkrankungsrisiko von postmenopausalen Frauen mit hohem Brustkrebsrisiko zu senken.“
Ein hohes Brustkrebsrisiko lag vor, wenn die Frauen 2 Verwandte mit Brustkrebs hatten, wenn Mutter oder Schwester vor dem 50. Lebensjahr an Brustkrebs erkrankt waren oder wenn die Frauen bestimmte Hochrisikotypen von benignem Brustkrebs aufwiesen.

Klinische Realität wird in Studienergebnissen nicht abgebildet

„In unserer Studie lagen die Neben-
wirkungen (in der Anastrozolgruppe) nur geringfügig über denen im Placeboarm.“
Dr. Jack Cuzick

Ganz anders erklärt sich Ortmann diese Ergebnisse. Für ihn spielte in dieser Studie wahrscheinlich der Nocebo-Effekt in der Placebogruppe eine große Rolle. „Dass die Nebenwirkungen zwischen Placebo und Anastrozol kaum unterschiedlich sind, entspricht nicht der klinischen Realität. Wir haben mittlerweile mehr als 10 Jahre Erfahrung mit Aromatasehemmern in der adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms und sehen, dass die Verträglichkeit doch häufig schlechter ist als die von Tamoxifen.“

Etwa die Hälfte der Frauen in IBIS-II hatten muskoloskeletale und vasomotorische Nebenwirkungen, grob ein Fünftel der Frauen hatte gynäkologische Symptome – allerdings in beiden Gruppen. „Auch wenn der Anstieg muskoloskeletaler und vasomotorischer Ereignisse mit sechs bzw. acht Prozent unter Anastrozol gering war, hatten in der Anastrozolgruppe dennoch 100 bis 200 Frauen mehr diese Symptome als in der Placebogruppe – oft in mittelschwerer bis schwerer Ausprägung – und dass um 15 symptomatisch diagnostizierte Brustkrebsfälle zu verhindern“, betont der britische Onkologe Dr. David E. Cameron vom Edinburgh Cancer Center in einem begleitenden Editorial.

Senkung der Mortalität als Ziel von Prävention?

Cameron zeigt sich in einem begleitenden Editorial nicht nur deshalb skeptisch gegenüber einer generellen Empfehlung für den Einsatz von Anastrozol [3]. Er vermisst außerdem, dass bislang nicht gezeigt werden konnte, dass die medikamentöse Prophylaxe Leben rettet: „Keine der bislang veröffentlichten Präventionsstudien, IBIS-II nun eingeschlossen, hat einen Überlebensvorteil gezeigt. Wenn Frauen in Betracht ziehen, sich einer fünfjährigen Anti-Östrogen-Therapie zu unterziehen, um ihr Brustkrebsrisiko zu reduzieren, ohne dass es Beweise dafür gibt, dass sie dadurch länger leben, ist die Verträglichkeit der Behandlung von entscheidender Bedeutung.“

„Dass die Nebenwirkungen zwischen Placebo
und Anastrozol kaum unterschiedlich sind, entspricht nicht der klinischen Realität.“
Prof. Dr. Olaf Ortmann

Mit 18 Todesfällen in der Anastrozol-Gruppe und 17 in der Placebogruppe stellten die Forscher um Cuzick keinen Unterschied in Hinblick auf Brustkrebs- und Gesamtmortalität fest. Kein überraschendes Ergebnis, denn „Brustkrebs ist eine Erkrankung die im Frühstadium eine gute Prognose hat“.

Mit rund 2.000 Patientinnen pro Arm ist die Teilnehmerzahl zu gering, um Unterschiede in der Mortalität feststellen zu können“, sagte Ortmann. „Wäre die Studie größer und die Nachverfolgung länger gewesen, hätte man wahrscheinlich Unterschiede in Hinblick auf die brustkrebsbedingte Mortalität gefunden, doch der Effekt wäre gering gewesen“, erklärt der Direktor der Universitätsfrauenklinik Regensburg.

Eine Senkung der Mortalität, die Cameron als „Voraussetzung für eine bedeutende Rolle der Chemoprävention in der Brustkrebsversorgung“ ansieht, sei allerdings, so Ortmann, nur ein mögliches Präventionsziel unter mehreren anderen. „Ein ebenso adäquates Ziel kann die Verhinderung von Brustkrebserkrankungen sein“, sagte Ortmann. „Frauen müssen darüber aufgeklärt werden, dass es Medikamente gibt, mit denen sich potenziell lebensbedrohliche Brustkrebserkrankungen verhindern lassen.“

Wer profitiert nun von der Prophylaxe?

Cameron kritisiert auch, dass man bei Studien zur medikamentösen Brustkrebsprävention nie genau wisse, ob man tatsächlich Krebserkrankungen verhindert oder nur subklinische Tumoren frühzeitig behandelt habe.

„Weshalb sollen wir zig Tausende von Frauen behandeln, wenn wir haupt-
sächlich Karzinome vermeiden, die sich in einem subklinischen Bereich abspielen?“
Dr. David E. Cameron

Zwei Drittel des Anastrozol-Benefits sei auf Brustkrebserkrankungen entfallen, die beim Screening entdeckt wurden, schreibt Cameron. „Beim Screening werden auch Fälle entdeckt, die klinisch bedeutungslos sind. Betrachtet man diese Daten nun kritisch, kann man sich – vereinfacht dargestellt - schon fragen: ‚Weshalb sollen wir zig Tausende von Frauen behandeln, wenn wir hauptsächlich Karzinome vermeiden, die sich in einem subklinischen Bereich abspielen.‘“

Soll man also eine Chemoprävention empfehlen oder nicht? „Sie lohnt sich für Frauen, die ein deutlich erhöhtes Brustkrebsrisiko haben, etwa aufgrund der Familienanamnese oder – wie bei einem Großteil des IBIS-II-Kollektivs – weil sie Erkrankungen wie eine atypische duktale Hyperplasie oder ein Carcinoma duktale in situ haben“, erläutert Ortmann, „Bei diesen Frauen ist das Brustkrebsrisiko um den Faktor vier oder sechs erhöht. Ihnen empfehlen wir die Chemoprävention.“

Das gilt nicht für die weniger gefährdeten Frauen: „Bei leichteren Risikosteigerungen, etwa Übergewicht, das das Brustkrebsrisiko nur verdoppelt, empfehlen wir die Chemoprävention derzeit nicht und es ist auch davon auszugehen, dass die Akzeptanz aufgrund der Nebenwirkungen sehr schlecht wäre“, hält der Gynäkologe fest.

Referenzen

Referenzen

  1. Cuzick J, et al: Lancet (online) 12. Dezember 2013
    http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62292-8    
  2. San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS) 10. Bis 14. Dez. 2013
    http://www.sabcs.org/Overview/
  3. Cameron DA, et al: Lancet (online) 12. Dezember 2013
    http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62555-6

Autoren und Interessenkonflikte

Nadine Eckert
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Cuzick J: Unterstützung für IBIS-II von Sanofi-Aventis und AstraZeneca, Vortragshonorare von AstraZeneca

Cameron DA, Ortmann O: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

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