Hypertonie-Leitlinien: „Sehr begrüßt, weil sie klarer und einfacher geworden sind“

Axel Viola | 10. Dezember 2013

Autoren und Interessenkonflikte


Prof. Dr. Roland R. Schmieder

Vereinfachung und mehr wissenschaftliche Evidenz – das waren die Kernziele bei der Überarbeitung der europäischen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der arteriellen Hypertonie. Seit Juli dieses Jahres ist die Empfehlung, die gemeinsam von der European Society of Hypertension (ESH) und der European Society of Cardiology (ESC) formuliert wurde, nun in Kraft. Im Interview mit Medscape Deutschland erläutert Prof. Dr. Roland R. Schmieder, einer der Mitautoren der Leitlinie, wie sich der neue Pragmatismus in der Praxis bemerkbar macht.

Medscape Deutschland: Herr Professor Schmieder, was sind – aus einem pragmatischen Blickwinkel – die wichtigsten Neuerungen der aktualisierten europäischen Hypertonie-Leitlinien?

Prof. Schmieder: Für die Praxis ist vor allem relevant, dass die Leitlinien einfacher geworden sind. Betrachtet man zum Beispiel die Therapie, so gilt jetzt generell ein Zielblutdruckwert von kleiner 140/90 mmHg für fast alle Hypertoniker. Lediglich bei den Diabetikern sagt man, dass ein Zielwert von 140/85 mmHg erreicht werden sollte.

Frühere Empfehlungen, die in Richtung 130/80 mmHg bei einzelnen Komorbiditäten lauteten, sind zurückgenommen worden, da die Evidenz für diese Zielwerte nicht vorhanden ist. Bei der Neuformulierung der Leitlinien standen die Überlegungen im Vordergrund, einerseits evidenzbasiert zu sein und andererseits praktisch orientierte, einfache Empfehlungen auszusprechen. Das ist ein wichtiger Punkt.

Medscape Deutschland: Können Sie für die Praxisorientierung ein Beispiel geben?

Prof. Schmieder: Die Leitlinien in Europa sind dabei geblieben, fünf antihypertensive Medikamente zu empfehlen, die alle gleich effektiv den Blutdruck senken: Diuretika, Betablocker, Calciumantagonisten, ACE-Hemmer und die Angiotensin-Rezeptorblocker. Aber man gibt nicht irgendeiner Substanz eine Präferenz, da sie alle gleich gut den Blutdruck senken. Bestehen zusätzlich Komorbiditäten und Begleitumstände haben manche Wirkstoffe einen gewissen Vorteil, der in den Leitlinien aufgeführt ist. Entscheidend aber ist, den Blutdruck auf den Zielwert zu senken.

Medscape Deutschland: Was hat sich hinsichtlich der Diagnostik verändert bzw. vereinfacht?

Prof. Schmieder: Von der Diagnostik her sind drei Dinge wichtig. Es wird nun favorisiert, das gesamte kardiovaskuläre Risikoprofil zu berücksichtigen, nicht nur die Hypertonie an sich. Zur Risikobetrachtung gehören u.a. die Faktoren Hypercholesterinämie, Diabetes, Alter und Geschlecht. Man bezieht sich da auf den Heart.SCORE der ESC, der in Deutschland allerdings noch nicht so weit verbreitet ist. Man muss sehen, ob durch die Leitlinie die Anwendung des Heart SCORE besser im klinischen Alltag verankert werden kann.

„Es wird nun favorisiert,
das gesamte kardiovaskuläre Risikoprofil zu berücksichtigen,
nicht nur die Hypertonie an sich.“

Der zweite Punkt, der für die Praxis wichtig ist, betrifft die Messung des Blutdrucks. Hier wird die Bedeutung der Blutdruckmessung außerhalb der Praxis oder des Krankenhauses gestärkt. Die automatische 24-Stunden-Blutdruckmessung und die Selbstmessung durch die Patienten sind hier wichtige Stichwörter. Beide haben einen wichtigen Stellenwert für die Diagnostik und die Beurteilung der Hypertonie:.

Der dritte Punkt bei der Diagnostik betrifft die Basisuntersuchungen, die jeder in der Praxis umsetzen sollte. Dazu gehört unter anderem neben der Abklärung einer Mikroalbuminurie das Ruhe-EKG. Auch die Suche nach asyptomatischen Organschädigungen durch die Hypertonie wird hervorgehoben

Medscape Deutschland: Die neuen europäischen Hypertonie-Leitlinien sind ja erst einige Monate in Kraft. Dennoch: Wie beurteilen Sie bisher die Umsetzung in die Praxis?

Prof. Schmieder: Dazu gibt es zwei Dinge zu sagen: Wir werden vom 12. bis 14. Dezember in Münster die deutsche Hypertonie-Tagung haben. Dort wird eine neue Pocket-Guideline, also neue praktische Empfehlungen in Kurzform, auf Deutsch vorgestellt werden. Das ist ein wichtiger Punkt, um die Leitlinien in der Praxis zu verbreiten. Das Zweite ist, was ich als Rückkopplung auf Fortbildungen von niedergelassenen Kollegen bekomme: Dort werden die neuen Leitlinien sehr begrüßt, weil sie klarer und einfacher geworden sind.

Bei der Therapieempfehlung bleibt im Grunde die freie Wahl der Medikamente, wobei die Kombinationstherapie eindeutig favorisiert wird. Hier stehen drei Partner im Vordergrund: das Diuretikum, der Calciumantagonist und der RAS-Blocker – entweder ein ACE-Hemmer oder ein Angiotensin-Rezeptorblocker. Das ist schon eine gewisse Vereinfachung im Therapiealgorithmus. Trotzdem bleibt die Möglichkeit erhalten, individualisiert vorzugehen, und das wird geschätzt. Außerdem sind die Zielblutdruckwerte eindeutig definiert.

Medscape Deutschland: Wenn man die internationalen Diskussionen der vergangenen Jahre betrachtet, stellt sich die Frage, warum sich bisher so schwer getan wurde, einfache und an der Evidenz orientierte Leitlinien zu formulieren.

Prof. Schmieder: Ich bin nicht der Ansicht, dass das zu lange gedauert hat. Im Gegenteil, in Europa ist der Prozess sehr gut gelaufen. Wir haben vor anderthalb Jahren damit angefangen, die Leitlinienerarbeitung wieder in Gang zu setzen. Nun haben wir sechs Jahre nach dem letzten Update wieder eine gemeinsame Leitlinie der europäischen Hypertonie- und Kardiologiegesellschaften.

Diesmal hat man als Richtschnur genommen, nur das zu sagen, was tatsächlich evidenzbasiert ist. Es wurden gewisse Wertungen vorgenommen, was Post-hoc-Analysen und was pathogenetische Betrachtungen angeht, und ist zu dem Schluss gekommen, herauszulassen oder vorsichtig zu formulieren, was nicht unbedingt harte Evidenz ist.

„Bei der Therapie-
empfehlung bleibt … die freie Wahl der Medikamente, wobei die Kombinations-
therapie eindeutig favorisiert wird.“

In Amerika ist die Aktualisierung nicht gelungen. Dort gibt es seit 2003 – aus diesem Jahr stammen die dort immer noch gültigen Leitlinien – keine neuen Empfehlungen. Die Amerikaner sind daran gescheitert, eine JNC 8 (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) herauszugeben.

Medscape Deutschland: Neu in den Leitlinien aufgenommen wurde eine Bewertung der renalen Denervierung . Wie beurteilen Sie – Sie sind ja intensiv an der Entwicklung der neuen Therapie beteiligt – diese Bewertung?

Prof. Schmieder: Die renale Denervierung wurde als eine Option in die Leitlinien aufgenommen, therapieresistente Hypertoniker zu behandeln. Ich denke, dass ist ein wichtiger Schritt, dass dies in den Leitlinien so wiedergegeben wurde. Die Leitlinien sagen auch klar, dass diese Therapieform bei weitem noch nicht den höchsten Empfehlungslevel 1A hat und daher den schweren Fällen therapieresistenter Hypertonie vorbehalten bleiben sollte.

Und es ist auch klar spezifiziert, dass nicht Patienten mit Blutdruck systolisch größer 140 mmHg für eine renale Denervierung  routinemäßig (außerhalb von Studien) in Frage kommen, was eigentlich die Definition von therapieresistenter Hypertonie ist, sondern Patienten mit einem Blutdruck größer 160 mmHg – und dies trotz Therapie mit drei Antihypertensiva in adäquater Dosierung, wovon eines ein Diuretikum sein muss.

Medscape Deutschland: Welche Kriterien müssen erfüllt sein, bevor eine renale Denervierung bei einem Patienten mit therapieresistentem Bluthochdruck in Betracht gezogen werden kann?

Prof. Schmieder: Wenn ein Patient einer renalen Denervierung zugeführt werden soll, dann ist der erste Schritt – und das ist wirklich zu betonen –, dass der Blutdruck durch eine 24-Stunden-Blutdruckmessung außerhalb von Klinik oder Praxis verifiziert werden muss. Auch unter Alltagsbedingungen muss trotz Medikation ein erhöhter Blutdruck nachzuweisen sein. Das ist wichtig, weil etwa bei einem Viertel der Patienten mit therapieresistenter Hypertonie ein Weißkitteleffekt beobachtet werden kann, die aber unter ambulanten Blutdruckbedingungen einen völlig normalen Blutdruck haben.

„Die renale Denervierung sollte den schweren Fällen therapieresistenter Hypertonie vorbehalten bleiben.“

Dann gibt es Algorithmen, die Aufschluss geben, ob eine sekundäre Hypertonie vorliegt. Außerdem muss man sicherstellen, dass der Patient die Medikamente einnimmt, dass die Medikation ausreichend hoch dosiert ist und eine gute Kombination darstellt. Kommt man dann zu dem Schluss „ich komme bei dem Patienten nicht weiter“, dann sollte man diesen Patienten in einem spezialisierten Zentrum vorstellen, das eine Expertise für renale Denervierung vorweisen kann und das Hypertonie-Experten im Zentrum hat. Letztlich ist dann gemeinsam mit dem zuweisenden Arzt die Indikation zu stellen.

An unserem Zentrum beispielsweise wollen wir immer den Kontakt zum zuweisenden Arzt haben, um gemeinsam zu besprechen, ob der Patient geeignet ist. Ich kann z.B. nicht innerhalb von zwei, drei Arztbesuchen klären, ob ein Patient compliant ist. Das muss der Hausarzt beurteilen.

Medscape Deutschland: In Deutschland könnte man allerdings den Eindruck gewinnen, dass nicht nur spezialisierte Zentren die interventionelle renale Denervierung anbieten …

Prof. Schmieder: Gerade in Deutschland haben wir solide Erfahrungen zur renalen Denervierung gesammelt. In der Zeitschrift Kardiologie ist soeben ein Papier erschienen, das klar hervorhebt, welches die Voraussetzungen sind, dass sich ein Zentrum als Nierenablationszentren zertifizieren kann [2].

Deshalb ist meine dringende Empfehlung: Potenzielle Patienten für eine renale Denervierung sollten wirklich nur Zentren zugewiesen werden, die Erfahrung haben, die gewisse strukturelle Voraussetzungen nachweisen können und die Ärzte mit der entsprechenden Expertise haben. Unsere Hoffnung ist, dass die Krankenkassen das Papier aufgreifen und es letztlich zu einer gewissen (regionalen) Zentralisierung für diese Therapie kommt. Dann wird die Qualität auch steigen.

Referenzen

Referenzen

  1. Mancia G, et al: Journal of Hypertension 2013, 31(7):1281–1357
    http://dx.doi.org/10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc
  2. Mafoudh F, et al: Kardiologie 2013; 7:429–434
    http://leitlinien.dgk.org/files/Kriterien_zur_Zertifizierung_von_RDZ_online.pdf

Autoren und Interessenkonflikte

Axel Viola
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Schmieder RE: Vortrags- und Beraterhonorare von Medtronic, St. Jude und/oder Cordis (siehe Referenz [2]).

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