Englische Krankheit? Stationär behandelte Schwangere erleiden dort häufiger Thrombosen

Ute Eppinger | 9. Dezember 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Bereits ein kurzer Klinikaufenthalt während der Schwangerschaft erhöht das Risiko für venöse Thrombembolien (VTE) dramatisch – um mehr als das 17-fache. Zu diesem Ergebnis kommt eine im British Medical Journal erschienene Studie von Wissenschaftlern um Prof. Dr. Joe West und Alyshah Abdul Sultan von der Division of Epidemiology and Public Health der University of Nottingham [1].

Diese Beobachtungen sind aber nicht ohne weiteres auf andere Länder übertragbar. So setzen deutsche Ärzte bei der Thromboseprophylaxe von Schwangeren während eines Krankenhausaufenthaltes erkennbar auf eine frühzeitige Intervention mit einer gerinnungshemmenden Therapie.

Prof. Dr. Wolfgang Henrich, Direktor der Klinik für Geburtsmedizin an der Charité, erklärt dazu gegenüber Medscape Deutschland: „Die Ergebnisse der britischen Studie sind beachtenswert“. Er fügt aber hinzu: „Die Prävalenzrate der durch Hospitalisierung ausgelösten VTEs scheint mir sehr hoch zu sein.“ Die hiesige Praxis sehe so aus: „Bei uns werden stationäre schwangere Patientinnen zur Thromboseprophylaxe grundsätzlich mit niedermolekularem Heparin behandelt.“

Dr. Larry Hinkson, Oberarzt an der Klinik für Geburtsmedizin an der Charité, erläutert, dass in Großbritannien deutlich seltener niedermolekulares Heparin an Schwangere verabreicht werde als in Deutschland: „Die Indikationen dafür sind viel strikter, etwa wird erst nach mehreren Tagen Liegezeit mit der Prophylaxe begonnen“, sagt Hinkson, der in London in der Geburtsmedizin gearbeitet hat.

„Bei uns werden stationäre schwangere Patientinnen zur Thromboseprophylaxe grundsätzlich mit niedermolekularem Heparin behandelt.“
Prof. Dr. Wolfgang Henrich

In der aktuellen Studie haben britische Forscher berechnet, wie hoch das Risiko für eine VTE bei erstmalig stationär aufgenommenen Schwangeren ist und dies mit der Risikowahrscheinlichkeit für Schwangere außerhalb von Kliniken verglichen. In eine populationsbasierten Kohorten-Studie wurden die Daten von 206.785 Frauen in Großbritannien im Alter zwischen 15 und 44 Jahren untersucht, die über durchschnittlich 6 Jahre nachbeobachtet wurden.

Diese Frauen waren zwischen 1997 und 2010 schwanger und hatten 245.661 Kinder geboren. 18% der Studienteilnehmerinnen mussten sich wenigstens einmal im Laufe ihrer Schwangerschaft stationär behandeln lassen.

Klinikaufenthalt während der Schwangerschaft als eigenes Risiko

Insgesamt fanden die Forscher heraus, dass eine Hospitalisierung während der Schwangerschaft mit einem erhöhten Risiko von 16,6 Fällen auf 1.000 Personen-Jahre assoziiert war. Das entspricht einer Steigerung um das 17,5-fache. Auch nach der Entlassung aus der Klinik (Zeitraum 28 Tage) war das Thromboserisiko auf 5,8 Fälle pro 1.000 Personenjahre erhöht.

„Die Indikationen (in UK) sind viel strikter, etwa wird erst nach mehreren Tagen Liegezeit mit der Prophylaxe begonnen.“
Dr. Larry Hinkson

Dies galt auch nicht nur für langwierige Behandlungen: Schon ein Aufenthalt von weniger als 3 Tagen ließ das Thromboserisiko um das 4-fache steigen (558 gegenüber 97 Ereignissen pro 100.000 Personenjahre). Bei 3 oder mehr Tagen erhöhte sich die Rate um das 12-fache (1.511 pro 100.000 Personenjahre).

Das Alter der Schwangeren spielt dabei eine Rolle: Gegenüber nicht hospitalisierten Schwangeren war die Thromboserate bei unter 24-jährigen um das 3,8-fache erhöht, in der Gruppe der 25- bis 34-jährigen um das 6,15-fache und bei den über 35-jährigen sogar um das 21,7-fache.

Thromboseprophylaxe: öfter in Deutschland, seltener in England

Auch wenn dies alarmierend klingt, so rückt doch Dr. Manfred Steiner vom Berufsverband der Frauenärzte (bvf) die Bedeutung der Studienergebnisse zurecht und erklärt: „Grundsätzlich besteht das höchste Thrombose-Risiko ja ohnehin während der Schwangerschaft und im Wochenbett“. Venöse Thrombembolien treten bei 1 bis 2 Schwangerschaften von 1.000 auf und sind eine der Hauptursachen für die Sterblichkeit von werdenden Müttern in den Industriestaaten.

Außerdem ist dieses Risiko den Ärzten bewusst – zumindest hierzulande. Wenn während der Schwangerschaft ein Klinikaufenthalt nötig und die Schwangere immobil sei, „dann wird man in der Klinik zur Prophylaxe ohnehin niedermolekulares Heparin einsetzen“, erklärt Steiner auf Nachfrage von Medscape Deutschland.

„Grundsätzlich besteht das höchste Thrombose-Risiko ja ohnehin während der Schwangerschaft und im Wochenbett.“
Dr. Manfred Steiner

Allerdings scheint das in Großbritannien nicht so selbstverständlich zu sein. Ein Grund für die hohe Prävalenz an Thrombembolien in der britischen Studie könnte deshalb darin liegen, dass das Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) zu einer Thromboseprophylaxe nur dann rät, wenn 2 oder mehr Risikofaktoren (darunter auch ein Body-Mass-Index (BMI) > 30 kg/m2 vorliegen, signifikante Begleiterkrankungen bestehen und die Schwangere voraussichtlich mehr als 3 Tage immobil ist.

Zwar empfiehlt auch die deutsche S3-Leitlinie nicht generell eine Thromboseprophylaxe während eines Klinikaufenthalts unabhängig vom Geburtsvorgang, sondern nur bei „Vorliegen von Risikofaktoren für eine VTE“ [2]. Allerdings firmiert dabei „Bettlägerigkeit“ unter einem „mittleren VTE-Risiko“. In der Praxis wird dann häufig mit niedermolekularem Heparin behandelt.

Hinkson macht auf weitere Faktoren aufmerksam, die die enorme Risikoerhöhung erklären könnten, etwa dass die untersuchte Studienpopulation eine andere ist als hierzulande. „In London ist ein Viertel der Patientinnen adipös, darunter sind viele afrikanische, asiatische und afrokaribische Frauen, auch die ethnischen Faktoren spielen beim Thromboserisiko eine Rolle“, erklärt der Charité-Mediziner.

Und die therapeutischen Konsequenzen?

West und seine Kollegen machen darauf aufmerksam, dass die Bedeutung einer Krankenhauseinweisung für das Thromboserisiko der werdenden Mütter bislang noch nicht untersucht wurde: „Nach unserem Dafürhalten ist das die erste Studie, die den Einfluss von Klinikaufenthalten im Zeitraum vor der Geburt auf die Inzidenz von VTEs während der Schwangerschaft untersucht hat.“

Sie betonen, dass in ihrer Analyse der Zusammenhang zwischen Klinikaufenthalt und Thromboserisiko auch bei Frauen ohne Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krampfadern und Adipositas bestand. „Wir sind sicher, dass unsere Studienergebnisse wichtige klinische Implikationen hinsichtlich der pharmakologischen Prophylaxe von Schwangeren nach sich ziehen werden“, fügen sie hinzu.

„Es empfiehlt sich,
die Indikation zur stationären Aufnahme von Schwangeren genau zu prüfen.“
Prof. Dr. Wolfgang Henrich

Angesichts ihrer Befunde legen die Autoren nahe, dass Klinikaufenthalte während der Schwangerschaft mehr beachtet werden sollten und abgewogen werden muss, ob und welche Frauen blutverdünnende Mittel während ihres Klinikaufenthaltes erhalten.

Den Einfluss der Studienergebnisse für seine eigene Praxis bewertet Henrich jedoch anders: Da Heparin ohnehin schon prophylaktisch eingesetzt werde, rät er eher dazu, die Kriterien für einen Klinikaufenthalt zu überdenken: „Es empfiehlt sich, die Indikation zur stationären Aufnahme von Schwangeren genau zu prüfen.“

Eine zu großzügige Aufnahme in die Klinik könne der Gesundheit auch abträglich sein. Aber eine abwartende Haltung ist nicht immer leicht. Bei der Aufnahme in die Klinik spielen heutzutage einerseits ökonomische Überlegungen eine Rolle. Andererseits lastet häufig ein forensischer Druck auf den Beteiligten, wenn es um eine frühzeitige Entlassung geht. Keine Klinik will sich vorwerfen lassen, womöglich nicht alle Sicherheitsmaßnahmen ergriffen zu haben, um etwa eine Frühgeburt zu verhindern. Der Vorwurf stünde im Raum, obwohl etwa Cochrane-Analysen ergeben hätten, dass eine Hospitalisierung das Risiko für eine Frühgeburt nicht signifikant senken könne, fügt Henrich an [3].

Als Bestätigung berichtet er von einer schwangeren Patientin, die in der 27. Schwangerschaftswoche nach vorzeitigen Wehen mit moderater Zervixreifung und geschlossenem Muttermund wehenfrei morgens nach Hause entlassen wurde. „Abends war die Patientin mit vorzeitigen Wehen dann wieder in der Klinik und der Vorwurf tauchte auf, dass dies durch kontinuierliche Hospitalisierung hätte verhindert werden können.“

Referenzen

Referenzen

  1. Alyshah AS, et al: BMJ 2013;347:f6099
    http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f6099
  2. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE) der AWMF
    http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/003-001_S3_AWMF-Leitlinie_Prophylaxe_der_venoesen_Thromboembolie__VTE__Kurz_04-2009_12-2013.pdf
  3. Sosa C, et al: Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD00358
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14974024

Autoren und Interessenkonflikte

Ute Eppinger
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Henrich W, Steiner M: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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