Bis dass er bricht – Charcot-Fuß bei Diabetes zu selten rechtzeitig erkannt

Andrea S. Klahre | 9. Dezember 2013

Autoren und Interessenkonflikte

Hamburg – Orthopäden verkennen sie schon mal als Osteomyelitis, Dermatologen als Thrombose, Rheumatologen als Arthritis, Internisten als Erysipel: „Das große Problem der Charcot-Neuroarthropathie ist, dass sie eine Ausschlussdiagnose, nicht immer erkennbar und sicherlich auch nicht jedem bekannt ist“, eröffnete Dr. Kaspar Ole Gundlach seinen Vortrag zu dieser schweren Komplikation der diabetischen Polyneuropathie bzw. des diabetischen Fußsyndroms (DFS) auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie [1].

„Doch wir können im Wortsinne jeden Tag darüber stolpern“, setzte Gundlach nach, der als Fußchirurg an der Hamburger Klinik Dr. Guth tätig ist. Denn spätestens dann, wenn es darum geht, über eine Amputation als Folge einer falschen Diagnose und falschen Therapie zu entscheiden, werde die Brisanz des Themas überdeutlich:

Einerseits ist die Charcot-Neuroarthropathie (CN), auch diabetische Neuro-Osteoarthropathie (DNOAP) oder kurz Charcot-Fuß genannt, mit einer wachsenden Prävalenz von aktuell ca. 7% (Stand 2012) in Deutschland nicht gerade selten. Andererseits liegt Deutschland mit etwa 60.000 Amputationen pro Jahr europaweit im oberen Bereich, ca. 70% werden bei Diabetikern vorgenommen (Medscape Deutschland berichtete).

Alle Charcot-Füße sind gerötet, geschwollen, überwärmt

„Das große Problem der Charcot-Neuroarthropathie
ist, dass sie eine Ausschlussdiagnose, nicht immer erkennbar und sicherlich auch nicht jedem bekannt ist.“
Dr. Kaspar Ole Gundlach

„Neben einer frühzeitigen Diagnosestellung ist deshalb besonders die adäquate Behandlung des Früh-Charcot entscheidend“, sagte Gundlach. Nur so könnten Komplikationen vermieden werden. Diese ergeben sich aus der Besonderheit der Erkrankung: Akute und chronische Umbauprozesse der Knochen-Gelenk-Strukturen zerstören und deformieren das knöcherne Fußgewölbe. Der Prozess beginnt mit einem belastungsabhängigen entzündlichen Ödem (siehe Kasten zur Stadieneinteilung nach Levin). Alle Charcot-Füße sind gerötet, geschwollen und überwärmt.

Fatal ist, dass aufgrund der peripheren Neuropathie die Veränderungen nicht grundsätzlich schmerzhaft sind. Manchmal beschreiben die Patienten lediglich ein Gefühl, als ob es im Knochen geknackt hätte. „Bei anderen Patienten treten durchaus diffuse Schmerzen auf“, so Prof. Dr. Gerhard Rümenapf, Leiter des Gefäßzentrums am Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer. Die Schmerzsymptomatik werde individuell vom Ausmaß der Neuropathie bestimmt.

Der Charcot-Fuß kann an jedem Gelenk einschließlich des oberen Sprunggelenks brechen. Von insgesamt 5 Typographien (nach Sanders und Freyberg) sind bei Typ I Zehen und Vorfuß betroffen. Bei Typ II ist es das Lisfranc-Gelenk zwischen Fußwurzel- und Fußmittelknochen, bei Typ III das Chopart-Gelenk zwischen Fersen- und Würfelbein. Typ IV und V betreffen das obere Sprunggelenk sowie die Ferse und das untere Sprunggelenk. Weitere Komplikationen sind Ulzerationen, denen Infektionen und/oder Sepsis folgen können.

Preiswertes Screening mit Semmes-Weinstein-Monofilament

Der Weg dorthin dauert in aller Regel viele Jahre. Die diabetische sensomotorische Polneuropathie ist zumeist die erste Manifestation der Mikroangiopathie und besteht bei den meisten Diabetikern nach 15 Jahren. Wohl deshalb weisen viele Charcot-Patienten bei Diagnosestellung eine lange Krankengeschichte auf, haben in aller Regel eine Odyssee durch Arztpraxen verschiedener Fachrichtungen und stationäre Aufenthalte hinter sich.

„Rein hypothetisch wird es 2030 etwa 80 Millionen Patienten weltweit mit schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie geben.“
Prof. Dr. Thomas Tölle

Gundlachs Botschaft an die niedergelassenen Kollegen aller relevanten Fachrichtungen war daher deutlich: „Da jeder Diabetiker einen Charcot-Fuß entwickeln kann, ist das wesentliche diagnostische Kriterium die neurologische Befunderhebung.“ Zunächst sei ein Screening mit Schwinggabel, Reflexhammer, Kälte-Wärme-Quelle und – wichtig – Semmes-Weinstein-Monofilament ebenso effektiv wie kostengünstig.

Im Vergleich zu einer Osteomyelitis bleibt der Fuß auch nach Hochlagerung rot und eine Infektbehandlung verläuft erfolglos. Im Vergleich zur Thrombose ist die Phlebographie leer, die Venen sind sonographisch durchgängig. In der weiteren Diagnostik des Früh-Charcot spielt die Magnetresonanztomografie (MRT) die Schlüsselrolle. „Spätestens dann gehören die Patienten idealerweise stationär aufgenommen und von einem interdisziplinären Team mit allem Drum und Dran untersucht und therapeutisch versorgt“, betonte Gundlach.

Früh-Charcot eine Domäne der konservativen Therapie

Einigkeit herrscht darüber, dass die Behandlung der frühen (und der stabilen) CN ohne ausgeprägte (progrediente) Deformität eine Domäne der konservativen Therapie ist. Pathologische Luxationen sind es nicht mehr, sondern diese sind bereits eine OP-Indikation. Entscheidend für die konservative Therapie ist die totale Druckentlastung und Ruhigstellung für 4 bis 8 Wochen, um eine fortschreitende Destruktion der Knochen- und Gelenkstrukturen zu verhindern.

„Dies kann durch verschiedene Orthesen, Anlegen eines Vollkontaktgipses (Total-Contact-Cast in 2-Schalen-Technik, TCC) oder eines Kunststoffstiefels (Scotchcast Boots) effektiv gewährleistet werden, wenn sie korrekt gefertigt und eng überwacht werden“, heißt es dazu in der Nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes [2]. Eine weitere Möglichkeit ist der Rollstuhl.

Klingt die Schwellung ab, kann laut Rümenapf langfristig mit TCC bzw. Orthesen, orthopädischem Maßschuhwerk und Weichbettungseinlagen weiter behandelt werden. Überhaupt sind Orthesen integraler Bestandteil des Behandlungskonzepts beim Charcot-Fuß. Gundlach: „Ein Patient, der mit einer Orthese selbst kleine Strecken vom Bett zur Toilette gehen kann, ist zufriedener, als würde man ihm das Bein abschneiden.“

80 Millionen Patienten mit schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie

Auf dem Kongress bezeichneten alle Experten unisono die diabetische Polyneuropathie als klassische interdisziplinäre Erkrankung – und mahnten angesichts der großen Prävalenzen, Inzidenzen und Probleme bei der Behandlung eine Vernetzung zwischen den einzelnen Fächern als dringend notwendig an.

„Es kann doch nicht sein, dass Phlebologen … so lange warten, bis nichts mehr geht und sie dann erst zum Schmerztherapeuten schicken.“
Prof. Dr. Thomas Tölle

Beim Deutschen Schmerzkongress in Hamburg nahm sich Prof. Dr. Thomas Tölle vom Zentrum für Interdisziplinäre Schmerztherapie an der Neurologischen Klinik der TU München ebenfalls des Themas an [3]: „Die Inzidenzen für Diabetes in Europa, Amerika und Asien nehmen täglich zu“, so Tölle. „Ich mache jetzt mal eine ganz einfache Rechnung auf: Grob geschätzt werden etwa 50 Prozent dieser Patienten über lange Jahre eine Polyneuropathie entwickeln. Etwa 50 Prozent werden mehr oder weniger ausgeprägte Schmerzen haben. Rein hypothetisch wird es 2030 etwa 80 Millionen Patienten weltweit mit schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie geben.“

Weil die daraus erwachsenen Aufgaben weder die Schmerztherapeuten noch die Diabetologen bewältigen könnten, gelte es auf breiter Medizinerfront ein Bewusstsein für den Umgang mit den Patienten zu schaffen.

Leitlinien werden nicht gelesen

„Es kann doch nicht sein, dass unter den Diabetikern mit Schmerzen etwa 60 Prozent darüber klagen, dass sie nie ein Arzt gefragt hat, ob sie Schmerzen haben“, sagte Tölle gegenüber Medscape Deutschland. „Es kann doch nicht sein, dass Phlebologen, zu denen 20 bis 30 Prozent der Patienten wegen der Schmerzen kommen, so lange warten, bis nichts mehr geht und sie dann erst zum Schmerztherapeuten schicken.“

Da sei absolut „Luft im System“, das mit mehr Wissen, mit kohärenten Konzepten und mit mehr Präsenz des Themas auf den verschiedenen Fachkongressen aufgefüllt werden müsse.

Eine Umsetzung der Leitlinien der AWMF, die eine Vernetzung schließlich vorgeben, ist offenbar schwierig – zumindest in der Wahrnehmung von Prof. Dr. Andreas Straube, dem Präsidenten der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft e.V.: „Wir kriegen heute keine S2- oder S3-Leitlinie mehr, an denen nicht andere Fachgesellschaften beteiligt sind. Das Problem ist nur, dass diese an der Basis – vom Haus- oder Facharzt vor Ort – nicht gelesen und umgesetzt wird.“ Wie dieses Problem behoben werden könnte, dazu weiß aber auch Straube keine Lösung.

Klinische und radiologische Veränderungen nach Levin:

• Stadium I:
Überwärmung, Rötung, Schwellung ohne Trauma, ggf. Schmerz
Röntgen: radiologisch nur im MRT zu erfassen
Knochenmarksödem als erstes klinisches Warnzeichen!

• Stadium II:
Überwärmung, Rötung, Schwellung, Schmerz je nach Neuropathie
Röntgen: Demineralisierung, Frakturierung, Luxation.

• Stadium III:
Rückgang von Rötung, Schwellung, Ödem
Röntgen: Je nach Schädigung Zerstörung der Makroanatomie

• Stadium IV:
Plantare Fußläsionen

Quelle: Gundlach KO, Springfield R, Klinik Dr. Guth, Hamburg

Referenzen

Referenzen

  1. 55. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP), 2. bis 5. Oktober 2013, Hamburg Gundlach KO, et al: Problemfeld diabetischer Fuß (4.102013)
    http://2013.phlebologiekongress.de/
  2. Nationale Versorgungsleitlinie Neuropathie bei Diabetes
    http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/diabetes2/dm2_neuro/pdf/nvl-t2d-neuro-kurz.pdf
  3. Deutscher Schmerzkongress 2013, 23. bis 26. Oktober 2013, Hamburg
    http://schmerzkongress2013.de/

Autoren und Interessenkonflikte

Andrea S. Klahre
Es liegen keine Interessenkonflikte vor.

Gundlach KO, Rümenapf G, Tölle T, Straube A: Es liegen keine Erklärungen zu Interessenkonflikten vor.

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